急性肾损伤与急性肾衰竭的治疗课件ppt

急性间质肾炎的病因分析
Age Group
病
例 数
N=95
质
抗子 菌泵 素抑
制
剂
N S AI D
多 种 药 物
其 他 药 物
感 染其
他
s
不 明 原 因
自身 免疫 性疾 病
Kidney Int 2014 9 online
AKI病因：ATN
典型临床表现
明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白 AKF进展迅速：数小时、数天 伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能↓，钠回吸收功能↓ 尿检：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞
少尿期＞2周→肾活检；除外肾皮质坏死
肾小管坏死的病因
缺血性 ATN
血容量绝对不足
脱水 失血 体液再分布
血容量相对不足
心排血量减少
肾脏局部血流减少
ACEi / ARB
坏死性 ATN
➢ 内源性毒物
血红蛋白 肌红蛋白
其它
➢ 外源性毒物
药物 重金属 有机溶剂 生物毒素
肾脏对药物不良反应具有高度易感性
肾血流量丰富，占心输出量的1/4 肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感 肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-
小血管炎——急进性肾炎 五、溶血性尿毒症 六、肾内梗阻 七、肾乳头坏死
药物引起肾前性氮质血症
1. 具有收缩入球小动脉作用
如：去甲肾上腺素、内皮素、
非固醇类消炎药 （NSAIDs）
2. 血管紧张素AII 抑制剂 （ACEI/ARB）
发生条件：易发生于扩肾张：脏低灌注状态
收缩
PGE ㈠ NSAIDs 环胞素A
先天性肾发育不良或老年肾
CRF表现为肾脏大
多囊肾 肾淀粉样变病 瘤细胞浸润 糖尿病肾病肾脏不小
不能依赖超声肾脏大小 对肾衰竭评价
急性肾衰竭的诊断思路（2） AKI的分类
肾前性（肾脏低灌注） 肾实质性（肾脏本身疾病）
肾后性（尿路梗阻）
急性肾衰竭
影象学检查
肾后性ARF
临床典型表现 或肾活检
尿浓缩功能、尿钠 补液实验
组织接触表面积庞大 肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物
（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高 肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态
不同药物引起的肾脏损害其发病机理 不同、临床—病理表现也各不相同
一、肾前性（功能性）ARF 二、肾小管坏死 三、急性/慢性小管-间质性肾炎 四、肾小球肾炎
肾前性ARF
肾实质性 ARF
临床典型表现 或肾活检
临床典型表现 （+）肾活检
ACEI NSAID 高危人群
肾内梗阻
急性肾小管坏死 缺血、毒物
急性小管-间质肾炎 寻找致病药物
肾小球，小血管 炎症病变
急性肾衰竭的肾活检指征
–临床表现符合ATN，但少尿期>2-3周 –临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF –怀疑过敏性AIN，临床证据不充分 –在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化 –临床上无法用单一疾病解释ARF原因
病史：发病前血肌酐值、尿检结果
正常
阳性
血肌酐动态变化
48小时↑ 26.5mol/L，0.3mg/d l
√
不达标
阳性
√
不详
不详
肾脏大小（B超）
7天内↑ 1.5倍
正常
急性
慢小性或 急小/慢或正常 可能急正性常 可能慢性
或增大 正常
鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价
B超肾脏 不符合典型所见的原因
ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄
我国急性肾损伤发病率
(根据KDIGO定义)
地区
病人总数
AKI病人数
AKI发病率
澳大利亚,新西兰
523715
182405
25.6%
欧洲
918068
72390
23.1%
与缺乏重复Scr检测有关？！ 美国
1847689
296655
24.9 %
大城市三甲医院： 2.5% 地区、市、县医院： 2.9%
Susantitaphong et al,Clin J Am Soc Nephro l8:14821493,2013
AKI病因
肾后性：超声未见积水、结石等因素
肾小球/血管性AKI：不支持
临床表现
ARF发生相对较缓（数周-数月） 肾小球功能损害明显 肾炎综合征 相应的特异性血清学检查（+）
均需肾活检病理检查
明确诊断
判断病情发展阶段
指导免疫炎症抑制治疗
AKI病因
肾间质性：AIN？
典型的临床表现 明确的药物应用史 全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞↑ 伴肾小管功能损伤：近端及远端功能 常伴贫血 尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见 白细胞、嗜酸细胞
中国多个单中心研究报告 AKI发病率2.4—3.2%
ARF患者进展至ESRD 30%
25%
20%
15%
USRDS Databases
10%
7197 AKI Cases
5%
aged >67 yr, mean age 79 yr, 0%
27% were diabetic,
0.5 yr
1.0 yr
1.5 yr
2
基础值的2.0-2.9倍
尿量
<0.5ml/kg/h，持续6-12h
<0.5ml/kg/h，持续≥12h
3
AKF
• 基础值的3.0倍，或 • 血肌酐增加至≥4.0mg/dl (353.6µmol/l)，或 • 开始肾脏替代治疗，或 • <18岁的病人,eGFR下降至<35ml/min/1.73m2
• <0.3ml/kg/h，持续≥24h或 • 无尿≥12小时
2.0 yr
2.5 yr
12% had CKD.
J Am Soc Nephrol
Total
CKD
Non CKD
20: 223–228, 2009
2797例AKI肾脏短期预后
3.0 yr
CKD 3
765例 27.4%
CKD 4
303例 10.8% 42.5%
CKD 5
129例
4.3%
4
急性肾衰竭的诊断思路（1） 血肌酐高于正常的临床鉴别
㈠
AⅡ ACEI/ARB
常见引起ATN的药物
抗菌药
氨基糖甙类（丁卡、庆大、链） 多肽类（万古、多粘菌素） 头孢类（一代） 磺胺 二性霉素B
解Leabharlann Baidu镇痛药
造影剂
化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢A
利尿剂、麻醉药、甘露醇
18
药物引起急性肾小管损伤机理
直接肾毒素 药物引起严重肌溶解或溶血ATN 高渗性肾病
肾病综合征合并甲状腺功能减退
• AKI的定义：
1. 48小时内Scr升高 ＞ 26.5μmol/L(0.3 mg/dl)； 2. 7 天内Scr 升高 ＞ 基线1.5倍；
3. 尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。
肌酐标准 尿量标准
分级
血清肌酐
1
• 基础值的1.5-1.9倍，或
• 增高≥0.3mg/dl(>26.5µmol/l)