产程管理及助产讲稿56页PPT文档

分娩面临的新问题
➢ 产妇分娩年龄逐渐增大 ➢ 胎儿体重不断增加 ➢ 分娩镇痛的广泛使用 ➢ 辅助生育技术的迅速发展
产程定义的变化
➢ Zhang 等（2019），美国，n=62415
➢ 无论初产妇还是经产妇，宫口从4 cm扩张到5 cm可能需要6 h以上， 从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h以上
中骨盆狭窄 临床表现
➢坐骨棘间径小于10cm（小于6横指），坐 骨切迹<2横指
➢活跃期异常：活跃期延长、停滞 胎头位置异常：持续性枕横（后）位 第二产程延长
出口平面狭窄 临床表现
➢TO≤7cm为重度漏斗骨盆； 7cm＜TO ＜ 8cm以下为轻度漏斗骨盆，
应测后矢状径
➢二程延长
漏斗骨盆的处理原则
➢ 初产妇和经产妇的产程在宫口扩张6 cm以前基本一致，在此之后， 经产妇的产程进展明显加快
➢ 初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组 及未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6 h 和2.8 h
Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J]. Obstet Gynecol，2019，116:1281-1287.
（坐骨结节间径, 8.5~9.5cm（>8cm））
产道
骨盆内测量
骨产道异常
➢骨盆入口平面狭窄： 入口前后径<10cm，入口呈横扁圆形
➢中骨盆及出口平面狭窄： 入口平面各经线尚正常，坐骨棘间径
<10cm，坐骨结节间径<8cm。
入口平面狭窄临床表现
➢胎头衔接受阻（跨耻征阳性） ➢胎位异常（臀位或横位） ➢胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂） ➢宫缩乏力（继发性） ➢孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹 ➢出现胎头位置异常如前（后）不均倾时
给予催产素静滴
催产素点滴注意事项
➢严格掌握指征 即 使 宫 口 开 大 速 度 小 于 1cm/2h ， 仍 有
50%的产妇无需催产素而可以自然分娩 （不适当使用催产素是产科诉讼的主因） ➢小剂量开始，逐渐加量至宫缩满意 ➢胎心监护
正常分娩三要素
➢ 产力 子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力
➢ 产道 骨产道、软产道
➢ 胎儿 胎儿大小、胎位、胎儿发育
➢ 精神
预防异常产程的发生
➢我们能控制的因素： 产力、胎儿（大小，胎方位）、精神
➢我们不能控制的因素 产道
产道
➢评价 ➢骨盆测量
骨盆入口平面（入口前后径，11cm） 中骨盆平面 （坐骨棘间径, 10cm） 骨盆出口平面
➢子宫收缩产力异常——是指子宫收缩的节 律性、对称性和极性异常或强度、频度发 生改变
宫缩乏力
➢继发性宫缩乏力：临产早期宫缩力正常， 宫口扩张进入活跃期或第二产程时宫缩力 减弱
➢原发性宫缩乏力：产程开始就出现宫缩乏 力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如 期下降，导致产程延长
产力异常的原因
➢头盆不称或胎位异常 ➢子宫因素：发育异常、过度膨胀、肌瘤、
肌纤维变性 ➢精神因素：过度紧张、进食少、消耗过多 ➢药物影响：宫缩抑制剂、镇静剂、止痛剂、
麻醉剂
产力异常的处理
➢改善一般状况 ➢潜伏期：应注意与假临产鉴别，可予杜冷
丁100mg 肌注 ➢潜பைடு நூலகம்期原发性宫缩乏力或活跃期宫缩乏力
可行人工破膜 ➢催产素点滴 ➢进入活跃期后，可予安定10mg 缓慢静推
人工破膜的注意事项
Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis [J].Obstet Gynecol,1955,6:567-589.
“正常产程”
➢ 2009年WHO称在产程管理中不再推荐应用产程图作为常 规管理工具应用
➢ Friedman在AJOG上发表了综述，认为一直以来对其产 程图存在误读，并声明其从来没有界定活跃期的起点，认 为从3—6 cm任意位置都可能成为活跃期起点，因为产程 的个体差异非常显著
➢入口狭窄 试产（临产后规律宫缩6~8小时 ），如
不成功，应行剖宫产 前后径<8.5cm，正常大小足月活胎须
剖宫产。 骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均
倾或后不均倾，会造成难产
漏斗骨盆的处理原则
➢中骨盆狭窄及出口狭窄 不应试产 出口横径≤7cm，足月胎儿需做剖宫产 出口横径＞7cm，横径加后矢状径＞
“正常产程”
➢ 采集纽约Sloane医院收治的500例初产妇产程数据，运用当时较为先 进的数学模型建立的平均分娩曲线
➢ 其纳入标准上来说并不严格，例如包括难产、双胎、臀位、各种产钳 助产的产妇作为研究对象
➢ 方法学上，应用均数表达非正态分布的产程时限数据
➢ 增加了产科干预，包括人工破膜的广泛使用、缩官素的广泛使用、器 械助产的滥用和剖官产率的增加等
15cm，胎儿体重<3400g，可以阴道试产， 否则应行剖宫产
骨盆评估的意义
➢绝对头盆不称很罕见
➢分娩更依赖于“机转”，所以“试产”很 重要
➢因产程不良需要剖宫产的妇女，再次妊娠 中尽管新生儿体重高于首次妊娠，2/3能经 阴道分娩
宫颈水肿
➢硫酸镁纱布湿敷 ➢利多卡因局部注射 ➢机械性按摩
产力
➢子宫收缩力（第一产程）、腹肌及膈肌收 缩力、肛提肌收缩力 （第二产程）
➢严格掌握指征 常规人工破膜可使产程缩短，但临床转
归并无改善 胎膜未破时产程进展不良，宫缩不满意，
可人工破膜 产程中可以胎儿窘迫，了解羊水性状 宫口开全，前羊膜囊阻碍胎先露下降
人工破膜的注意事项
➢宫缩间歇期破膜---预防羊水栓塞 ➢破膜后立刻听胎心---脐带脱垂 ➢破膜后羊水未流出时，不要急于将手取出 ➢了解羊水性状、流出量 ➢破膜后观察一小时，如果宫缩无改善，可
“正常产程”
➢ 第一产程 ➢ 第二产程 ➢ 第三产程
“正常产程”
➢ 活跃期的拐点大约位于宫口扩张3～4 cm时
➢ 活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2 cm／h，经 产妇1.5 cm／h
➢ 第二产程延长的诊断分别为初产妇I>2小时和经产妇≥1小 时
Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis [J].Obstet Gynecol,1955,6:567-589.