克尔化工厂爆炸事故案例

量积聚，达到硝酸胍和未反应的硝酸胺爆 燃点（270℃），造成反应釜内反应产物硝 酸胍和未反应的硝酸胺急剧分解爆炸。 • 1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高 温、高速飞行的金属片霎间引爆堆放在1号 反应釜附近的硝酸胍。 • 9时4分，一车间发生爆炸。 • 经计算，事故爆炸总量相当于6.05吨TNT炸 药爆炸的威力。
阀伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着 火，在此处作业的放料工张江锁、刘振辉、 张宁、张召鹏等使用灭火器紧急扑灭火情。 • 随即又着火并又被扑灭，如此连续发生四 至五次！ • 在长达20分钟的时间里，他们对连续发生 的几次火情既未报告，也未采取正确的紧 急放料措施。
据河北安全生产杂志披露事故过程 • 外部火源使反应釜底部温度升高，局部热
朋友打来的电话，说他们那有震感，询问是怎么 回事
爆炸时除了强烈的冲击波以外 还存在强烈的热辐射
• 北邻兴柏药业的职
工李拴辰被爆炸产 生的辐射热灼伤了 双眼，他回忆到： “忽然听到一声巨 响，看到旁边工厂 发生爆炸。眼睛顿 时一阵火辣辣，什 么都看不见了。”
• 被石家庄人民医院收
治的重症伤员程召其 在3号车间工作，其面 部、耳朵、双手都被 严重烧伤。 在200米远处的工作的 电工程朝奇身体百分 之十的皮肤受到了三 度烧伤。
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事故原因探秘之四
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• 说这些人漠视生命有点过分，但说这些人从上到
下，特别是管理层视安全为儿戏则恰如其分。 就拿从2010年4月起，摘除了所有反应釜内的温 度计来说，这绝不是那个工人可以敢做主的。将 这样一个重要的安全装置拆除了，不仅爆炸的发 生失去了一个重要监控手段，工艺温度也失去了 监控。 每次安监局来检查，大家都临时装上一个，应付 过去再摘掉。 企业的工艺技术、设备、安全管理人员谁也不对 其提出纠正。 严重的违章、违法操作成了大家的共识。
事故原因探秘之四
• 2、企业负责人对危化生产的危险性认识严重不足，
一味追求经济效益，对车间错误的实行计件工资， 从客观上促进了违反工艺指标，超能力生产的行 为。 3、该车间从车间主任到重要岗位员工，全部来自 周边农村，基本达不到初中文化水平。 企业对他们没有经过有效的安全教育培训就安排 上岗。他们单纯追求挣钱，面对突发的异常情况， 不知该如何处理。 4、安全负责人对一系列的违规行为、听之任之、 放纵不管。
安全管理上也似乎有实实在在的业绩
• 一期工程于2010年3月竣工验收 • 公开资料显示，该公司曾于
2010年荣膺当地安全生产先进 单位 • 公司现有产品取得了安全生产 许可证
但事故发生前后暴露出来的一些正式的与于 非正式的消息，无疑构成了人们分析、感受 克尔化工厂“2.28”事故的背景 • 1）官方消息：克尔化工厂2011年曾发生过一起
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爆炸时人员分布情报
• 厂方汇报说1号车
间有13到16人 • 2号车间6人以上 • 车间周边还有不 少人在干活、月4日搜救工作结束，确定造成25人
死亡、46人受伤、4人失踪。 • 第一目击证人张老汉看到：在1号车间，已 经看不到人可以走出来，隔壁的2号车间还 有人逃出来。 • 在2号车间内共搜救出5名被埋人员 • 第三、第五、第六车间有人受重伤（烧伤 和钝器伤） • 传闻附近有村庄盖房人员发生两人被飞来 物砸中死亡事件
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爆炸的力度
三层楼结构的1号生产车间，在巨大的爆炸中 已被夷为平地，爆炸地点出现了一个直径约 二十米、深三米的大坑
西侧相隔25米的2号车间厂房建筑严重损毁
对面车间严重受损
1号车间厂房 大块钢筋混凝土飞到百米外的田地
将近500米的南柏舍派出所克尔警务 室的铁门因受到气浪冲击扭曲变形
• 俞家岗村一名张姓男子接到邻县宁晋15公里远的
安监总局对“2· 28”重大爆炸事故原因的 通报
• 企业安全管理不严格，变更管理处于失控
状态。 • 在没有进行安全风险评估的情况下，擅自 改变生产原料（本应是硝酸铵和尿素，实 际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原 料）、改造导热油系统，将导热油最高控 制温度从210℃提高到255℃。
事故发生前1号车间设备运行示意图
• 央视网 • 2012.2.20日以“腾飞中 的河北克尔化工有限 公司 ”为标题报道：
• 事故发生后赵
县宣传部副部 长姚宏志对某 报记者说：该 化工厂规模相 当大，占地百 来亩，也很规 范，正准备上 市。
• 克尔化工厂半合成
青霉素占据全球青 霉素钠市场接近半 壁江山。公司半合 成青霉素技术不但 填补了国内空白， 更具有了强劲的国 际竞争力。
河北克尔化工有限公司爆炸事 故分析
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河北克尔化工有限公司简介
河北克尔化工有限公司位于河北石家庄 赵县生物产业园，系赵县民营企业，法定 代表人杨勇(音)。 • 该公司是一家生产农药、医药中间体及其 他化工产品的企业。该厂拥有10条标准生 产线，建设投资2.17亿元，新厂区占地170 亩。项目于2009年3月开工建设，分为两期， 一期工程于2010年3月竣工验收。 • 现有产品：为硝酸胍、硝基胍、硫酸铵 等，取得有生产许可证 。
爆炸时间、地点、物质
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2012年2月28日上午9点20左右，该公司一号 车间发生爆炸。是由于一车间硝酸胍反应釜(用来 完成硫化、硝化、氢化、聚合、缩合等工艺过程 的压力容器)引起的爆炸。爆炸物主要为：硝酸胍 和其他尚未明确物，总量约10吨。 硝酸胍助燃，具刺激性。白色颗粒状固体。 主要 用途： 用于制造炸药、消毒剂、照相化学品等。 硝酸胍由尿素和硝酸铵在175℃至225℃温度和催 化剂存在下进行反应得到。 其危险特性如下： 强氧化剂。受热、接触明火、 或受到摩擦、震动、撞击时可发生爆炸。加热至 150℃ 时分解并爆炸。
事故原因探秘之二 • 进行多项工艺改造，不经过任何安全论证 • 1、2010年冬季与2011年10月分别在一车
间自行组织安装了两台切片机，对放料系 统进行了改造。 • 改造没有书面审批文件、无改造方案和设 计、论证方案，也未组织正式的工程验收， 仅保留了设备合同和使用说明书。 • 2、擅自改变生产原料，原设计用硝酸铵和 尿素为原料，实际生产过程中，将尿素改 用双氰胺。
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事故原因探秘之四
• 其实，只要上网查一查相关的基本常识我们就不难看出：
将使用尿素与硝酸铵反应改为使用双氰胺与硝酸铵反应的 工艺，属于是将相对比较安全的原料，更换为了非常危险 的原料。（双氰胺遇硝酸铵…能发生强烈的反应，引起爆 炸。受高热分解，产生氰化物和氮氧化物剧毒烟气） 另外，我们看一看有关资料就可以不难发现，生产硝酸胍 使用导热油加热本身就是非常危险的： 导热油的性质决定着，如果其泄露进入生产设备，遇氧化 剂会剧烈燃烧，甚至产生爆炸。GB24747-2009《有机热 载体安全技术条件》中明确规定：有机热载体不得直接用 于加热或冷却具有氧化作用的化学品。 克尔化工厂1号车间生产的硝酸胍这个产品就恰恰是强氧 化剂。
安监总局对“2· 28”重大爆炸事故原因的通报
• 国家安全生产监督管理总局 二○一二年三
月十二日〔2012〕31号 文件通报： • 事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1 号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处 导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸 胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分 解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸 胍和硝酸铵爆炸。
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在石家庄第一医院治疗的二车间的员工周云 受到了中度吸入性损伤
爆炸前的征兆不是太明显
• 1、据事发时在距爆炸车间仅五六米远的老杨介绍，
当时他正与工友在地下1.5米深的位置修建消防用 水池。“突然一声巨响，我被冲击波击倒在地上， 周围的预制板噼里啪啦地往下砸，压根没搞清楚 怎么回事儿！” 2、在工厂南侧维修下水道的小李说，上午9点半 左右，身后突然传来一阵剧烈的爆炸声，让他瞬 间大脑空白，一阵眩晕。“地面震动感非常强烈， 大量的灰尘随着地面的抖动弹了起来。” 3、“先是听见‘咚’的一声，然后就觉得自己被 一阵冲击波震倒了……”当时在第六车间内正在干 活的职工郝成凯说。
事故原因探秘之四 • 经济利益驱动，从上到下视安全生产为儿戏；守
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法意识淡薄、素质低下。 1、自2010.2月试生产至2011.9月自我改造前，一 车间安全生产总体平稳，8.9月份日产硝酸胍最高 25吨。因2011年下半年销售形势较好，为了提高 产量改造了加热系统、提高了油温（由215℃提高 到255℃）、改变了生产原料，因此缩短了反应时 间，使日产最高达到了50吨的水平，超出设计能 力的60%。 换句话来说，从改造的2011.10月份起至2012年 的2.28事故发生，克尔化工厂的管理层，只看到 了产量的提高，效益的提升，而没有看到险肇事 故一次又一次的警告和灭顶之灾的步步逼近！
•二
车 间 找 到 的 尸 体
克尔的管理 克尔的管理
从生产业绩上看很辉煌
• 医药化工是赵县工业经济的一大支柱，克尔是当 •
地医药化工的龙头企业之一。 据《石家庄日报》2010年5月报道，该企业投资 2.17亿元正在建设的年产1500吨西林钠、年产1万 吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1000吨N氰基乙亚胺酸乙酯等系列项目，不仅被石家庄列 为重点建设项目，还被列为河北省重点建设项目。 产品订单已经排到了3年以后，其中不乏德国拜耳 一类的国际大型医药企业，系列项目完全建成后， 企业可实现年销售收入7亿元，利税过亿元。可向 社会提供就业岗位300多个。
有釜内温度计（2010年4月）。 • 拆除温度计的原因是，投入釜内的硝酸铵 料块大，在反应釜搅拌器的带动下，块状 硝酸铵对温度及套管频繁撞击，导致温度 计套管弯曲或指示温度不准。 • 拆除釜内温度计，造成了反应釜内失去了 物料温度的即时监控，防止物料爆炸的发 生失去了关键性的预警信号。 • 操作工在记录釜内反应温度时，不进行测 定，只是根据以往经验填写。
•死者与失踪人员家属的反应
• 一位心有
不甘的父 亲在爆炸 的废墟中 反复寻找 自己失踪 的儿子
• 悲痛欲绝的一家
• 情绪失控的人群
我找到了我儿子的衣服！谁能给我找到儿子呀？
• 天啊，这人咋说没就没了呢呀
• 孩子他爸哦——你在哪里？
事故原因探秘之一
• 投产试运行仅一个月时，就擅自拆除了所
事故原因探秘之二 • 其中增加导热油加热器，仅经过总经理与
生产总监同意，设备部经理就组织人员开 始施工。 • 而促进迈向事故发生的提高导热油油温这 一致命的工艺改造，竟是由一个连初中文 化水平都超不过、对危险化学品生产控制 指标一无所知的、一车间主任张召鹏个人 擅自做出和实施的。
事故原因探秘之三
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• 在提高导热油温后，对屡次发生的事故、2.28事
故先兆视而不见、麻木不仁： 1、2011.10.28日，停用近一年的1号釜在第一次 复用完成反应后，因放料阀故障不能正常放料， 在保温9小时后，发生喷料失火。 2、2011.11.23下午，7号釜导热油管保温层着火。 3、2012.2.16日，2号釜发生釜内着火事故。 4、2.28事故发生前，员工对1号反应釜放料阀伴 热导热油软管连接处发生4-5次的泄漏--自燃着 火—扑灭—再泄露—再自然着火—再扑灭，直至 爆炸的循环中，不难看出倪端。
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• 3）东方早报记者在采访中获多位村民
确认，该化工厂投产至今，经常发生 失火事件，“频繁的时候，3天就有1 天能看到火光。”
火灾，但并未造成人员伤亡。 2）据网友透露：2011年冬季的时候克尔一车间 已经发生了一次窜釜事故了事情刚刚过去才一个 月。
• 4）还有村民告诉东方早报记者：
克尔化工周边聚集着多家化工生产 企业和淀粉厂。其安全生产状况并 不乐观，去年10月，距离克尔化工 厂约1公里处的另一家化工厂就曾 发生过爆炸事故。 • 5）2月17日下午15：50分左右， 赵县第二礼花厂（沙河店乡杨召炮 厂）发生爆炸事故，共造成3间工 房被毁，四人死亡。
八点接班 时为空釜， 接班后投 料硝酸铵 650-1000 公斤，双 氰 胺 125175 公斤。 事故发生 前处于升 温反应状 态。
1# 2# 3# 4# 5#
接班前上一班 人员已分别对 其投入硝酸铵 1000 公 斤 ， 双 氰胺 250 公斤， 处于升温反应 状态
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7# 8#
停 止 使 用
据河北安全生产杂志披露事故过程 • 8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球