第十七讲(急诊医学第七版) 少尿 无尿

第十七章少尿与无尿

一、概述

健康成人昼夜(24小时)尿鼍为1000—2000ml(排尿量约为Iml/min)，且日尿量多

于夜尿量。如24小时内尿最少于400ml或每小时尿最少于17ml，称为少尿(oliguria)。

如24小时内尿量少lOOml（尿液可能来自肾小管分泌，敞不能反映来自肾小球滤过渡）或l2小时内完全无尿者称为无尿( anuria)或尿闭。随着患者少尿或无尿时间的持续延

长，体内将出现血清肌酐( Scr)、血尿素氮(BUN)升高、水电解质紊乱及代谢性酸中毒

等表现，称之为急性肾功能衰竭(acute renal failure)或肾功能不全。

引起少尿与无尿的原因常见于：①肾缺血和各种外源性动植物中毒可发生肾小管上皮细胞损伤和坏死，使近曲小管对钠的重吸收减少．以及肾小球滤过率降低。②重症感染，如脓毒症、肾综合征出血热等合并低血压或休克时，由于肾血流量减少，均易导致急性肾小管坏死，肾小球滤过率降低。③各种原因引起的血管内溶血，释放出来的血红蛋白以及创伤时产生的肌红蛋向，均通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。也可阻塞管腔，引起少尿或无尿。④各种原因引起的自身免疫性疾病，如各种急进性肾小球肾炎、SIE所致的肾炎综合征、恶性肾硬化、急性肾小管坏死及急性肾小管间质炎症、动脉粥样硬化、肾动脉栓塞或血栓形成所致的肾小球和肾小管功能损害，以及肾结石、肾肿瘤等引起尿路梗阻的各种因素，均可导致的尿路梗阻致使双侧肾盂积水，严重时可引起少尿或无尿。休克、创伤、挤压伤等因素引起的急性肾功能衰竭，其主要原因在于发生缺血后的再灌注。

二、临床特点及诊断

（一）临床表现

1．先驱症状如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状12—24小时后即开始出现少尿或尤尿。

2．消化系统伴有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。

3．呼吸系统呼吸深而快，常有气促，甚至发生Kussmaul呼吸。易合并感染·尤以呼吸道感染常坫。

4．循环系统血压不同程度升高，重者可发生高血压脑病。发生心包炎时，左胸剧烈疼痛，常伴有心包摩擦音、甚至发生心脏压塞。晚期可出现心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等。

5．血液系统绝大多数患者出现贫血，一般为正常形态、正色索性贫血，且随着肾功能减邋而加剧。发生贫血的原因主要与肾脏分泌促红细胞生成索( EPO)减少，血中存-在抑制红细胞生成的物质、红细胞寿命缩短、造血物质（铁和叶酸）缺乏、维发感染等有关。

6．神经系统头昏、烦躁不安，严蘑者可m现意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等，思维不集中、失眠或嗜睡、周围神经病变，自主神经症状等亦较多见。

7．皮肤表现患者面色萎黄、水肿，皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。顽固性皮肤瘙痒常见，与尿素及钙盐沉着等有关。

8．性腺功能障碍慢性肾功能衰竭的患者肾寨一血管紧张索、泌乳素及胃泌索分泌过多，促甲状腺素、睾丸索、皮质醇较正常偏低。可出现甲状腺、性腺功能低下，男性可出现性欲缺乏和阳瘘，女性可出现闭经、不孕。胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等激素的作用时间可延长。

9．代谢异常慢性肾功能衰竭的患者呈负氮平衡。必需氨基酸水平较低，空腹血糖

正常或偏低，糖耐最常有减退。甘油三酯水平常有升高，极低及低密度脂蛋白增多等。

（二）实验室检查

1．尿液检查尿比重、尿细胞学检蠢对肾前性与肾性少尿或无尿有鉴别诊断意义。一般情况下，肾前性少尿或无尿比重增高，急性肾小管坏死尿比重一般低于1.014。尿中禽大量病理成分提示为肾性少尿。尿钠定量> 30mmol／L．尿蛋白定性阳性(+～_

不等)。尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型、红白细胞等。

2．肾功能检查血尿素氰和肌酐升高。血尿素氮／血肌酐≤10是重要诊断指标。此外，尿液中尿素／血尿素<15（正常尿中尿素200—600mmol/24h，尿／血尿素之比>20）．尿肌酐／血肌酐≤10也有诊断意义。尿及血生化检查对肾前性与肾性少尿或无尿有鉴别诊断意义。

3．血液红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等，二氧化碳结合力亦降低。

4．滤过钠排泄分数( FENa)测定该法对病因诊断有一定意义。其值>1者为急性

肾小管坏死，见于非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻。其值<1者，为肾前性氯质血症及急性肾小球肾炎。

5．中心静脉压测定对鉴别肾前性与急性肾小管坏死有意义，而且对指导治疗亦有作用。

6．纯水清除率测定该法有助于早期诊断。

纯水清除率一尿量（1小时）／(1-尿渗透压／血渗透压) 注：其正常值为- 30．负值越大，肾功能越好l越接近O，肾功能不全越严重。- 30—-25说明肾功能已开始有变化，- 25～-15说明肾功能轻、中度损害，-15—0说明肾功

能严重损害

7．影像学检查选择尿路X线（如腹部平片）、超声、CT及膀胱镜等检查有助于病因诊断·如对肾动脉狭窄、血栓、肾盂积水、肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤、肾结石等疾病患者，影像学检查多町明确病因。

8．肾图肾图对评价屎路梗阻引起的肾功能受损程度比静脉肾盂造影灵敏，对下诊断尿路梗阻等肾后性少尿是一种可箍、简便而且检出率较高的方法。

（三）诊断

应根据病史、体格检查和必要的实验室及辅助检查做出病因诊断，诊断流程见图

17-1。

1．病史病史询问要点包括：①有无导致血容量不足的原因；②有无严重的肝脏和心脏疾病；③有无肾脏病史，慢性肾病应特别注意既往肾毒性药物用药史；④有无尿路梗阻史；⑤少尿或无尿的发展过程及持续时间等。

2．体格检查重点应放在有无颜面水肿，心力衰竭体征及浆膜腔积液等体液潴留体征和腹部检查，包括膀胱尿潴留、包块、腹水、肾扪诊、雎痛、叩击痛等检查，必要时可进行直肠检查。系统检查主要是生命体征、循环状态和皮肤黏膜弹性等检查。

3．实验室及辅助检查精确记录尿量，尿常规，血常规、血液及尿液生化等检测有助于判定少尿或无尿的病因，并有利于对病情程度和预后的判定。针对疑似病因的检查可选择不同的方法，如疑似肾实质性或肾后性少尿应选择B超或CT检查l必要时可进行肾活检病理检查。中心静脉压测定对于判定血容量不足和心力衰竭引起的肾前性少尿有重要价值。相关疾病的检查如怀疑有糖尿病应进行血糖检测，怀疑溶血性疾病应进行免疫学检查，怀疑中毒应进行毒物分析，怀疑感染性疾病应进行病原学检查等。

三、急诊处理