主动脉粥样硬化的诊断与治疗
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33% 2700例尸检
581例社区人群的TEE检查结果 AA: 51.3%
严重AA：7.6%
0.4%
Macleod, et al. Lancet Neurol 2004; 3: 408–14
Strong, et al. Lab Invest 1978; 39: 364–69
缺血性卒中患者AA有更高的发生率
Atorvastatin 20mg vs 5mg Yonemura,et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):733-42
抗凝、抗血小板治疗
• 31例有活动性成分的AA斑块伴全身性栓塞
Dressler, et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:134–8
Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509
Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509
Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509
Yonemura,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009, 16:222–228
伴随AA的进展缺血事件的复发风险升高
Souvik, et al. Circulation. 2007;116:928-935
• A marker of systemic atherosclerosis?
• AA与颈动脉、颅内动脉和周围动脉粥样硬化成正相关。 A culprit plaque of ischemic stroke?
• 由于气管和左主支气管造成的 盲点，升主动脉远端和主动脉 弓近端不能观测。
EAUS
• 在开胸手术中进行。 • 不可能用于常规主动脉的检查。 • 可作为“金标准”评价TEE诊断AA的准确 性。
• 以EAUS的结果为金标准，TEE诊断升主动脉AA
– Sensitivity：21％ – Speciticity：100％
主动脉粥样硬化的诊断与治疗
解放军总医院神经内科 田成林
为什么检查主动脉？
哪些病人需要检查主动脉？ 怎么检查主动脉？
主动脉粥样硬化的治疗
主动脉粥样(Aortic Atherosclerosis，AA)与卒中
…… 一种重要的卒中病因 …… 斑块破裂、血栓形成、脱落（动脉-动脉栓塞）
AA在普通人群中是一种常见的病理改变
Aspirin 325mg
Blackshear,et al .Am J Cardiol. 1999 ;83(3):453-5
充分抗凝 复杂斑块患者 所有AA患者 6.7% 5.9%
小剂量抗凝+ASA 19.5% 17.3%
• 516缺血性卒中或TIA（排除颈动脉狭窄、房颤）例患者接受
TEE检查
• 337例发现主动脉弓斑块，101例≥4mm斑块，44例存在复杂 斑块（溃疡或存在活动性成分） • 随机分为阿司匹林和华法林治疗组，随访时间2年。 • 两组间主动脉弓斑块数量无显著性差异。
• 理想的检查技术应能够准确评价近心端各段主动脉。
Svedlund,et al. Cerebrovac Dis 2009:27:22-28. Harloff,et al. Stroke 2009;40;1505-1508.
主动脉与其他部位动脉床斑块检测的异同
• 颈动脉、颅内动脉、冠状动脉
– 狭窄程度
• 终点事件：卒中和任何原因导致的死亡。
– 华法林组（43/256，16.4％） – 阿司匹林组（41/260，15.8％） – P=0.43
Thanks！
• 129例存在AA斑块患者，接受抗凝或抗血小板治疗， 平均随访22 ±10m
1-3.9mm
≥4mm
有活动成分的斑块
Ferrari, et al. J Am Col百度文库 Cardiol. 1999;33(5):1317-22.
• SPAF-Ⅲ的亚组分析
≥4mm，活动性成分，溃疡斑块
Warfarin 1-3 mg INR 2-3
N Engl J Med 1996;334:1216-21.
• 日本的一项研究对主动脉弓硬化斑块的不 同厚度预测缺血性卒中的敏感性和特异性 进行了对比。 • 3.5mm 具有最大的ROC曲线下面积（敏感 性57%，特异性63%）。
Tanaka，et al. Cerebrovasc Dis 2006;21:26–31
• 500例因神经系统疾病死亡患者的尸检结果
病例分组 其他神经系统疾病 缺血性卒中 病因已知 病因未明 * P<0.01 Amarenco , et al. N Engl J Med 1992; 326: 221–25. 病例数 261 183 155 28 主动脉弓溃疡性斑块 5% 28%* 22% 61%*
22
28%*
* P<0.01 Amarenco P, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.
• 严重AA患者未来的卒中风险升高
14/42
3/42
4.60(1.10-18.90)
79/363
54/757
Macleod, et al. Lancet Neurol 2004; 3: 408–14
• 隐源性脑卒中。 • 不宜作为常规的筛查项目。
Ueno,et al .Stroke. 2007;38:2470-2476
为什么检查主动脉？
哪些病人需要检查主动脉？
怎么检查主动脉？ 主动脉粥样硬化的治疗
需要关注的主动脉节段
• 升主动脉和主动脉弓AA可引起脑栓塞。
• 近段降主动脉AA偶可通过反向血流引起脑栓塞。
– 斑块特性
• 主动脉
– 管径粗大、斑块造成的管腔狭窄不明显。 – 更多关注斑块本身特性。 – 检查技术能够显示主动脉的剖面图。 – 平面投射影像(DSA）对AA的诊断价值有限。
严重/危险AA斑块的特征
• 溃疡斑块
• 表面有活动成分的斑块
• 厚度≥4mm的斑块
Amarenco , et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.
• 500例卒中与非卒中患者TEE 病例对照研究
Amarenco, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.
缺血性卒中病因分型 病因已知 腔隙性梗死 存在可能的病因
病例数 74 44 54
升主动脉和近端主动脉弓斑块 (≥4mm) 5% 9% 11%
无明显病因
AA检测的技术手段
• 超声
– 经胸超声（TTE） – 经食道超声（TEE） – 血管腔内超声（IVUS） – 术中主动脉周围超声（EAUS）
• TTE
– TTE一般可以看到主动脉根部和近端升主动脉。
一部分病人可以从锁骨上切迹看到主动脉弓。 – 胸壁、肋骨、肺的阻隔，特别是肺气肿、肥胖患 者图像质量差。
Zaane, et al.Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1179–1187
IVUS
• 分辨率高。 • 有创，难以广泛开展，价值有限。
MRI
• CE-MRA
• T1WI（Black Blood Technique)、PDWI、 T2WI
Harloff, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:540–546
Kronzon, et al. Circulation. 2006;114:63-75 Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25.
www.ehcojournal.org
TEE的缺陷
• 一定程度的不适感，食道、咽
部损伤（罕见）。
CT
Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25.
为什么检查主动脉？
哪些病人需要检查主动脉？
怎么检查主动脉？ 主动脉粥样硬化的治疗
危险因素的控制
• 高龄 • 高血压
• 高脂血症
• 吸烟 • 同型半胱氨酸↑ • 高凝状态、CRP↑、左心室肥厚、种族
TEE
• 食道位紧贴于主动脉的后方。
• 避开了肺、胸壁的阻隔。
• 能够以更高的频率进行检测。 • 较TTE有更高的分辨率。 • 识价斑块的特性和可活动性血栓。 • 结果具有较好的可重复性。
Kronzon, et al. Circulation. 2006;114:63-75.
Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25
AA与原因不明的脑梗死、特别是栓塞相关。 主动脉弓中部、远端的斑块的患者，其梗死倾向于发生 在左侧ICA的供血区。 TCD监测证实在AA患者,双侧MCA微栓子信号的数量增 加。
为什么检查主动脉？
哪些病人需要检查主动脉？
怎么检查主动脉？ 主动脉粥样硬化的治疗
• 双侧ICA支配区或前、后循环同时发生的卒 中，或卒中与其他部位栓塞（肢体、肠系膜） 同时发生，无心源性栓塞的危险因素。
Kronzon and Tunick.Circulation 2006;114;63-75
他汀
Tunick,et al. Am J Cardiol 2002;90:1320–1325
MRI证实他汀可以逆转主动脉斑块
Simvastatin 20-80mg
P<0.02 Lima, etal. Circulation. 2004;110:2336-2341
581例社区人群的TEE检查结果 AA: 51.3%
严重AA：7.6%
0.4%
Macleod, et al. Lancet Neurol 2004; 3: 408–14
Strong, et al. Lab Invest 1978; 39: 364–69
缺血性卒中患者AA有更高的发生率
Atorvastatin 20mg vs 5mg Yonemura,et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):733-42
抗凝、抗血小板治疗
• 31例有活动性成分的AA斑块伴全身性栓塞
Dressler, et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:134–8
Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509
Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509
Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509
Yonemura,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009, 16:222–228
伴随AA的进展缺血事件的复发风险升高
Souvik, et al. Circulation. 2007;116:928-935
• A marker of systemic atherosclerosis?
• AA与颈动脉、颅内动脉和周围动脉粥样硬化成正相关。 A culprit plaque of ischemic stroke?
• 由于气管和左主支气管造成的 盲点，升主动脉远端和主动脉 弓近端不能观测。
EAUS
• 在开胸手术中进行。 • 不可能用于常规主动脉的检查。 • 可作为“金标准”评价TEE诊断AA的准确 性。
• 以EAUS的结果为金标准，TEE诊断升主动脉AA
– Sensitivity：21％ – Speciticity：100％
主动脉粥样硬化的诊断与治疗
解放军总医院神经内科 田成林
为什么检查主动脉？
哪些病人需要检查主动脉？ 怎么检查主动脉？
主动脉粥样硬化的治疗
主动脉粥样(Aortic Atherosclerosis，AA)与卒中
…… 一种重要的卒中病因 …… 斑块破裂、血栓形成、脱落（动脉-动脉栓塞）
AA在普通人群中是一种常见的病理改变
Aspirin 325mg
Blackshear,et al .Am J Cardiol. 1999 ;83(3):453-5
充分抗凝 复杂斑块患者 所有AA患者 6.7% 5.9%
小剂量抗凝+ASA 19.5% 17.3%
• 516缺血性卒中或TIA（排除颈动脉狭窄、房颤）例患者接受
TEE检查
• 337例发现主动脉弓斑块，101例≥4mm斑块，44例存在复杂 斑块（溃疡或存在活动性成分） • 随机分为阿司匹林和华法林治疗组，随访时间2年。 • 两组间主动脉弓斑块数量无显著性差异。
• 理想的检查技术应能够准确评价近心端各段主动脉。
Svedlund,et al. Cerebrovac Dis 2009:27:22-28. Harloff,et al. Stroke 2009;40;1505-1508.
主动脉与其他部位动脉床斑块检测的异同
• 颈动脉、颅内动脉、冠状动脉
– 狭窄程度
• 终点事件：卒中和任何原因导致的死亡。
– 华法林组（43/256，16.4％） – 阿司匹林组（41/260，15.8％） – P=0.43
Thanks！
• 129例存在AA斑块患者，接受抗凝或抗血小板治疗， 平均随访22 ±10m
1-3.9mm
≥4mm
有活动成分的斑块
Ferrari, et al. J Am Col百度文库 Cardiol. 1999;33(5):1317-22.
• SPAF-Ⅲ的亚组分析
≥4mm，活动性成分，溃疡斑块
Warfarin 1-3 mg INR 2-3
N Engl J Med 1996;334:1216-21.
• 日本的一项研究对主动脉弓硬化斑块的不 同厚度预测缺血性卒中的敏感性和特异性 进行了对比。 • 3.5mm 具有最大的ROC曲线下面积（敏感 性57%，特异性63%）。
Tanaka，et al. Cerebrovasc Dis 2006;21:26–31
• 500例因神经系统疾病死亡患者的尸检结果
病例分组 其他神经系统疾病 缺血性卒中 病因已知 病因未明 * P<0.01 Amarenco , et al. N Engl J Med 1992; 326: 221–25. 病例数 261 183 155 28 主动脉弓溃疡性斑块 5% 28%* 22% 61%*
22
28%*
* P<0.01 Amarenco P, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.
• 严重AA患者未来的卒中风险升高
14/42
3/42
4.60(1.10-18.90)
79/363
54/757
Macleod, et al. Lancet Neurol 2004; 3: 408–14
• 隐源性脑卒中。 • 不宜作为常规的筛查项目。
Ueno,et al .Stroke. 2007;38:2470-2476
为什么检查主动脉？
哪些病人需要检查主动脉？
怎么检查主动脉？ 主动脉粥样硬化的治疗
需要关注的主动脉节段
• 升主动脉和主动脉弓AA可引起脑栓塞。
• 近段降主动脉AA偶可通过反向血流引起脑栓塞。
– 斑块特性
• 主动脉
– 管径粗大、斑块造成的管腔狭窄不明显。 – 更多关注斑块本身特性。 – 检查技术能够显示主动脉的剖面图。 – 平面投射影像(DSA）对AA的诊断价值有限。
严重/危险AA斑块的特征
• 溃疡斑块
• 表面有活动成分的斑块
• 厚度≥4mm的斑块
Amarenco , et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.
• 500例卒中与非卒中患者TEE 病例对照研究
Amarenco, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.
缺血性卒中病因分型 病因已知 腔隙性梗死 存在可能的病因
病例数 74 44 54
升主动脉和近端主动脉弓斑块 (≥4mm) 5% 9% 11%
无明显病因
AA检测的技术手段
• 超声
– 经胸超声（TTE） – 经食道超声（TEE） – 血管腔内超声（IVUS） – 术中主动脉周围超声（EAUS）
• TTE
– TTE一般可以看到主动脉根部和近端升主动脉。
一部分病人可以从锁骨上切迹看到主动脉弓。 – 胸壁、肋骨、肺的阻隔，特别是肺气肿、肥胖患 者图像质量差。
Zaane, et al.Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1179–1187
IVUS
• 分辨率高。 • 有创，难以广泛开展，价值有限。
MRI
• CE-MRA
• T1WI（Black Blood Technique)、PDWI、 T2WI
Harloff, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:540–546
Kronzon, et al. Circulation. 2006;114:63-75 Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25.
www.ehcojournal.org
TEE的缺陷
• 一定程度的不适感，食道、咽
部损伤（罕见）。
CT
Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25.
为什么检查主动脉？
哪些病人需要检查主动脉？
怎么检查主动脉？ 主动脉粥样硬化的治疗
危险因素的控制
• 高龄 • 高血压
• 高脂血症
• 吸烟 • 同型半胱氨酸↑ • 高凝状态、CRP↑、左心室肥厚、种族
TEE
• 食道位紧贴于主动脉的后方。
• 避开了肺、胸壁的阻隔。
• 能够以更高的频率进行检测。 • 较TTE有更高的分辨率。 • 识价斑块的特性和可活动性血栓。 • 结果具有较好的可重复性。
Kronzon, et al. Circulation. 2006;114:63-75.
Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25
AA与原因不明的脑梗死、特别是栓塞相关。 主动脉弓中部、远端的斑块的患者，其梗死倾向于发生 在左侧ICA的供血区。 TCD监测证实在AA患者,双侧MCA微栓子信号的数量增 加。
为什么检查主动脉？
哪些病人需要检查主动脉？
怎么检查主动脉？ 主动脉粥样硬化的治疗
• 双侧ICA支配区或前、后循环同时发生的卒 中，或卒中与其他部位栓塞（肢体、肠系膜） 同时发生，无心源性栓塞的危险因素。
Kronzon and Tunick.Circulation 2006;114;63-75
他汀
Tunick,et al. Am J Cardiol 2002;90:1320–1325
MRI证实他汀可以逆转主动脉斑块
Simvastatin 20-80mg
P<0.02 Lima, etal. Circulation. 2004;110:2336-2341