脊柱结核的护理

脊柱结核患者围手术期护理

如今由于轻视结核治疗，全球抗药性结核菌数量不断上升，结核病又有抬头趋势。脊柱结核是结核杆菌侵犯脊柱的一种继发性病变。结核杆菌由原发病灶通过血流到达全身各种组织包括骨与关节后，在机体抵抗力降低时，被抑制的结核杆菌迅速繁殖，突破纤维组织包膜，形成一有临床症状的病灶。因此，骨结核可以发生在原发灶静止期或愈合多年后。脊柱结核临床上继肺结核最为多见，占全身骨与关节结核的第一位，其中９９％为椎体结核，椎体结核中以腰椎最多见，胸椎次之，其次为胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎，骶尾骨最少见。这与椎体负重大，易于劳损，肌肉附着少和血液供应差有关。

一、分型

椎体结核按原发病灶部位可分为三型：

1. 中心型病灶位于椎体中心部，见于儿童。特征为以骨质破坏为主，椎体被压成楔形，成人可长期局限在椎体中心，出现死骨，死骨吸收后，可出现空洞。

2. 边缘型好发于腰椎，多见于成人，病变局限于椎体的上下缘，进一步累及椎间盘和相邻椎体。以溶骨性破坏为主，很少出现死骨，易侵犯椎间盘，引起椎间隙狭窄。

3. 骨膜下型由于脓液沿着前纵韧带上下蔓延，相邻椎体前侧部长期被骨膜下脓肿腐蚀的结果，多为继发性，可同时累及数个椎体前缘。

二、临床表现

1. 全身症状

早期无明显症状，活动期则出现食欲不振、消瘦、午后潮热、盗汗等中毒症状。

2. 局部症状和体征

（1）疼痛局部痛为主，于劳动、咳嗽时加重。患处可有压痛、叩击痛及放射痛。

（2）脊柱畸形由于椎体破坏塌陷后，形成角状后突畸形。为脊柱结核所特有。

（3）肌肉痉挛、姿势异常和运动受限颈椎结核病人可有斜颈畸形，或头前屈，活动时明显受限。胸、腰椎结核病人不能弯腰，故拾物姿势很特殊，不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手去拾地上的东西。

（4）寒性脓肿椎体结核导致椎体破坏后常形成寒性脓肿，蔓延方式为，沿椎体骨膜下蔓延，形成广泛的椎旁脓肿，再则是远离病侧形成流注脓肿。

三、治疗原则

治疗应包括三方面：

①全身抗痨药物治疗及支持疗法；

②手术治疗：包括病源清除术及脊柱融合术二种；

③预防及治疗各种并发症。

脊柱结核是个全身性疾病，全身抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本治疗方法。药物治疗贯穿整个治疗的全过程中，没有药物治疗脊柱结核治疗就是一句

空话。

手术治疗主要是对脊髓进行减压。术前应作好充分准备，结合病人体征及Ｘ线片表现，选择好恰当的手术方法，才能起到减轻症状、治愈疾病的目的。在各种手术方法中以后路或侧前方减压术最常用。侧后减压术通过切除一侧椎板、椎弓根及关节突，可同时显露脊髓及椎体病灶，减压及病灶清除也较彻底，但手术复杂，出血又多，并有可能影响脊柱稳定性，一般很少采用。

1. 非手术治疗：

局部制动，加强营养，全身抗结核药物治疗，遵循早期治疗联合用药，剂量适当，服药规律全程指导的原则。

2. 手术治疗

2.1 病灶清除椎体结核病灶清除术是清除椎体骨病灶，切除压迫脊髓的椎体后缘骨嵴，清除椎管内的干酪、肉芽等病变物质彻底减压，以及椎体间植骨。

2.2 脊柱稳定性重建

（1）植骨融合脊柱结核椎体破坏，病灶清除后椎体缺损加大都会导致脊柱的不稳定。脊柱的不稳定常影响病变的稳定与修复，造成病变的恶化或复发，甚至导致截瘫的发生

（2）内固定脊柱结核内固定的选用，应针对少数椎体缺损较大植骨块不易稳定者。

（3）病灶清除术与引流

病灶清除后，病灶区内总会有新鲜骨创面的渗血、原脓肿壁的渗出、及手术冲洗的液体残存，若不能及时引流出来，都将成为新的感染源招致感染，何况脊柱结核本身就是一种感染。放置引流是帮助病灶区净化，清理脓腔中渗液有利

于脓腔的闭合，避免术后窦道的形成。当然引流的安置也是有一定要求的，这与普外的直接由深部到体表的开放式引流是不同的。它是一种闭式引流。无菌引流管一头从切口旁皮肤进入，穿过正常肌肉到腰大肌脓腔或骨病灶区，引流端除鱼口状开口外，其侧方尚有2个不同方向的卵圆形侧孔，以利渗液的引流。引流管另一端接无菌引流瓶或无菌负压引流袋。拔管时间以无液引流为准，通常大多在术后48～72小时拔除，有时手术创伤较大，引流可达数日或一周左右。

四、护理：

1.术前护理

1.1心理护理因患者病程长，抗结核药应用时间可达2年，用药过程中可出现毒副作用，加之病人体质弱，生活自理能力下降甚至丧失，担心疾病的预后，对手术治疗的信心不足且担心手术医药费高，思想负担重。我们针对患者的心理特点，一方面帮助患者稳定情绪，树立信心，耐心解释病情；另一方面，说明手术的必要性及术后康复程序，消除患者的心理顾虑，使之对手术有正确的认识，坚定手术治疗的信心，能够积极配合医护人员的工作。

1.2支持疗法

（1）加强营养，给予营养指导该病属慢性消耗性疾病，加强营养是非常关键的。应鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。必要时遵医嘱给予氨基酸、能量合剂，静脉输入新鲜全血，以改善全身的营养状况。

（2）抗结核药物的应用全身抗结核药物治疗是脊柱结核的根本治疗方法，应贯穿整个治疗过程。术前给予充分的抗结核药物治疗。随时了解用药后的

反应，如有无眩晕、耳鸣、听力下降等。密切观察肝肾功能情况，出现异常时随时报告医生，及时给予处理。

1.3做好术前检查工作患者多采用全麻术式，因此应完善各项术前检查工作，如心电图、心肺功能等。术前1天备皮。手术日晨禁食水。

2术后护理

2.1生命体征监测及护理术后应将患者置于重病监护室，行心电监护，每小时记录1次。吸氧。密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化，及时补充水、电解质及能量。

2.2饮食的护理肠蠕动恢复后，鼓励患者进食。流质-半流质-软食。进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。多食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅。

2.3用药观察及护理术后按医嘱应用抗生素，预防伤口感染。继续使用抗结核药物，密切观察用药后的反应。如链霉素可引起第8对脑神经损害，故应经常询问病人是否有耳鸣、眩晕及听力减退的表现。对氨基水杨酸钠及吡嗪酰胺可引起胃肠道刺激及肝肾损害，故应密切观察，加用维生素B6及保肝药物：如肌苷片等，密切监测肝功能指标。因此类病症病程长，服药时间长，病人难以长期坚持服用，故应反复强调服用抗结核药物的重要性。

2.4神经系统症状的观察由于病灶清除术中有可能伤及脊髓或神经根，术后也可能因血肿、水肿压迫脊髓而发生神经症状。因此，麻醉清醒后要密切观察患者双下肢的感觉、运动情况及括约肌功能，并与术前作比较。

2.5 肠胀气护理易发生在腰椎结核术后，应鼓励并协助病人翻身，更换体位以促进肠蠕动。避免胃扩张和肠胀气，必要时给予肛管排气。