风湿性心脏瓣膜病护理病历(内容参考)

风湿性心脏瓣膜病护理病历。

【病人资料】
杜代华，男性，41岁，工人。

主诉：反复胸闷，气促10余年。

详细资料：自10年前无明显诱因出现胸闷气促，活动后加重，休息后能自行缓解。

曾在1月前因左下肢深静脉血栓形成入我院（惠州市第三人民医院）内三科，好转后出院。

患者出院后反复胸闷气促，要求手术治疗。

既往史：否认高血压糖尿病病史，肝炎、肺结，等传染病，否认重大外伤，手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

预防接种史不祥。

个人史：已婚已育，育有子女，家人身体健康。

家族史：否认家族中有遗传疾病及精神疾病史。

心理社会评估：积极乐观，正确认识疾病，积极配合治疗。

身体评估：T:36.9 ℃P:82 次/min R:20 次/分,BP111∕78mmHg 自动体位，神志清醒，营养一般，全身皮肤、粘膜无黄染，出血点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，语颤减弱，呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。

心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心界向左上
扩大，心率82次，率绝对不齐，第一心音强弱不等。

P2〉A2，,心尖区可闻及收缩期2∕6级杂音。

腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规正常。

生化示GLU4.77mmol∕L,CA2.34mmol∕L，CL101mmol ∕胱抑素C1.8mg∕L。

凝血示：PT14.0sec，INR1.20，Fig2.65g∕L，
APTT.22.8Osec
X线检查：双肺纹理增多增粗，边缘模糊呈肺淤血改变，肺门较浓密，边界欠清，双侧肺野可见弥漫栗状，结节影，双肺下肺叶外带可见短条状密影，垂直胸壁，纵膈无心影明显增大，左心缘可见心底可见双重影，以左心房增大为主。

右前斜位食管吞钡显示右房段明显受压后移，主动脉结不大。

超声心动图检查：1、异位心律，心房纤颤，总心博率在正常范围内，最快心率159次每分钟，最慢心率39次每分钟。

平均74次每分钟。

部分P-R间期，大于2.0时共24阵均发生在夜间，0-06时最常达2.7秒。

2、左心室高电压，偶尔发生异位搏动。

心脏彩超：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣轻中度反流，主动脉轻度反流。

心房纤颤，轻度肺动脉高压。

入院诊断：(1）风湿性心脏病
（2）二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全
（3）心率失常，心房纤颤
（4）心功能Ⅰ级。

目前主要采取改善呼吸，注意保暖，卧床休息，抗感染治疗。

【护理诊断和护理目标】
（一）低效型呼吸型态
1 诊断依据主观资料：胸闷，气促，客观资料：随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。

2预期目标病人将能维持有效的换气量。

（二）活动无耐力
1 诊断依据主观资料：活动度大易疲劳。

客观资料：呼吸困难，心率加快。

2预期目标病人活动耐力增加。