胎儿生长受限产科临床诊疗流程

一、概述

胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指胎儿受各种不利因索影响，末能达到其潜在所应有的生长速率，表现为胎儿出生体重小于2 500g或出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数，是围生期的重要并发症。其分类见图4-16。

(1)内因性均称型：在受孕或胚胎早期，有害因索即发生作用，使胎儿生长、发育严重受限，以致胎儿在体重，头围和身长3个方面均受限，头围和腹围均小，故称匀称型。

(2)外因性不均称型：此型孕旱期胎儿发育正常，妊娠晚期受到有害因索的影响，胎儿内部器官产发育正常，头围和身长均不受影响，但体重明显减轻，胎儿显得头较大，故呈不匀称型生长发育受限，其基本病因为胎盘功能不足。

(3)外因性均称型:又称混合型，由于重要生长因索如叶酸，氨基酸或其他营养物质缺乏引起。致病因索虽然是外因性，但在整个孕期均发生影响。

胎儿生长受限的病因，见图4-17 。

二、诊断流程

胎儿生长受限的诊断流程，见图4-18。

【说明与注意事项】

1，病史

(1)寻找FGR的高危因索:孕妇营养不良，贫血，多胎妊娠，妊娠合并症及并发症等。

(2)核实孕周:末次月经法，旱孕反应出现时间，胎动出现时间，旱孕期H超核实。

2，体格检查

(1)孕妇体重:妊娠28周以后，孕妇体重连续2周末见增加或仅而减轻应高度警惕FGR。

(2)宫高:妊娠28周以后，连续行2~3次产前检查，子宫高度若小于其第10百分位数应考虑有FGR。[子宫高度第10百分位数(cm) =孕周X 0.7+3]

(3)胎儿发育指数:胎儿发育指数=宫高(cm)-3 X(月数十1)，月数:指妊娠月数，28d为一妊娠月。胎儿发育指数正常值在一3~十3之间，若<-3应考虑FGR。

3，辅助检查利用超声检测以下指标:

双顶位(BPD):孕晚期的BPD值每周平均应增长约2， 0mm，若每周连续监测BPD值，发现BPD每周增长<2.0mm，或每3周增长<4.0mm，或每4周增长<6.0mm，都应考虑FGR。

(2)头围(HC) /腹围(AC)比值:HC/AC比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数，应考虑FGR。

(3)小脑横径(TCD)值:胎儿小脑横径值不受头颅变形影响，容易寻找和测量，准确率高。TCD值与胎儿体重有良好的相关性，H超测量TCD是估计胎儿体重的可靠指标，能协助诊断FGR。用TCD计算胎儿体重的公式为:-5002， 6988十163， 1263 X TCD值

(4)脐动脉彩色多普勒超声检测:脐动脉收缩期最大血流速度(S)与舒张期血流速度(D)比值即S/D比值。妊娠22-30周S/D比值大于同孕周正常孕妇第95百分位数为异常，提不胎盘循环障碍，可作为旱期筛选FGR的指标。

注意:经以上方法诊断FGR后应在1~2周后复查，不能以一次测量数值确诊。

三、处理流程

治疗原则:应在胎儿生长最快阶段，即孕28~32周开始治疗，治疗越早，效果越好，孕36周后开始治疗疗效差(图4-19)。

【说明与注意事项】

1，促进宫内胎儿生长发育

(1)卧床休息:左侧卧位休息改善子宫胎盘血液循环。

(2)补充足够的热量，蛋白质等，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖:氨基酸注射剂250m1 1 /d;脂肪乳注射剂250m1，每3日1次，10%葡萄糖液500m1加维生索C或能量合剂1 /d，连用10d。

(3)药物治疗

①阿司匹林:阿司匹林可使脂肪酸还氧化酶不可逆乙酞化并失活，从而抑制前列环索(PGI2)和血栓索(TXA2)的合成。由于血小板还氧化酶对阿司匹林的敏感性明显高于血管内皮细胞环氧化酶的敏感性，低剂量阿司匹林能有效抑制血小板TXA2的合成，而不影响血管壁PGI2的合成，使PGI2/TXA2的比例趋向于PGI2占优势，从而抑制血小板活性•预防微血栓形成和血管痉挛，使胎儿胎盘循环得以改善。

②肝索:肝索主要通过增加抗凝血酶111的活性来改善血液高凝状态，降低血液钻调度，保护血管内皮细胞。肝素属于B类药，标准肝索及低分子肝索均不通过胎盘，目前末发现其对胎儿有致畸作用。有研究发现，对发生FG K的孕妇应用肝索能增加胎儿体重，减少足月低体重儿的发生率，且肝索治疗FG K对母、儿都较安全。

③β2=受体激动药: β2受体激动药类药物能松弛子宫平滑肌和血管平滑肌•影响糖代谢。通过减少血管抵抗，增加营养物质应用而促进胎儿生长，但是也可能影响母体和胎儿血糖的浓度梯度，增加胎儿酸中毒的风险。

④钙通道阻滞药:钙通道阻滞药可能通过增加胎盘胎儿血流，提高胎盘胎儿能量的产生促进胎儿生长。

2，胎儿宫内状况监侧自数胎动，NST，胎儿生物物理评分，脐动脉彩色多普勒超声检测等。

3,适时终止妊娠

(1)继续妊娠:FGR经治疗后胎儿继续生长发育，宫内状况良好，胎盘功能正常，孕妇无合并症或并发症，可在严密监护下妊娠至足月，但不宜过期。

(2)终止妊娠:指征:①治疗后FGR无改善.有胎儿宫内缺氧表现;②在治疗过程中妊娠合并症.并发症加重.继续妊娠可能危害母儿健康或生命者;③B超检查羊水过少.胎盘提前老化.胎儿生物物理评分低。

4.分娩方式的选择FGR的胎儿对缺氧耐受力差.胎盘功能贮备不足.难以耐受分娩过程中子宫收缩的缺氧状态.应适当放宽剖宫产指征。如母儿情况良好.羊水量正常.胎位正常.宫颈条件好.可经阴道分娩。

四、FGR的并发症FGR的并发症.见图4-20。

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