子宫动脉栓塞术对瘢痕妊娠患者生殖功能的影响

子宫动脉栓塞术对瘢痕妊娠患者生殖功能的影响

目的：探讨子宫动脉栓塞术对瘢痕妊娠患者生殖功能的影响。方法：选取2013年1月至2015年12月期间，于沧州市人民医院妇产科接受双侧子宫动脉栓塞治疗的子宫瘢痕妊娠患者123例为观察组，选取正常宫内早孕于我院门诊行清宫术的患者110例为对照组，术后随访两组患者是否发生闭经、术后月经情况及排卵恢复情况，随访时间一年。结果：观察组闭经发生率为 4.9%，稍高于对照组的3.6%，但无显著差异（P>0.05），观察组与对照组术后月经情况较治疗前无差异（P>0.05），术后观察组有排卵的比例为80.4%，对照组有排卵的比例为82.7%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论：子宫动脉栓塞治疗对子宫瘢痕妊娠的治疗不影响育龄妇女的生殖功能，为育龄期妇女尤其是有再生育意愿的妇女保留了生育能力，利于再次妊娠，值得临床推广。

标签：瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；生殖功能

子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）是指在医学影像设备的指导下，结合临床治疗学原理，采用导管导丝经血管介入对疾病进行治疗的一种技术，可完全栓塞子宫动脉末梢，止血迅速有效，对于出血性疾病的患者可以保留子宫功能，因而广泛应用于临床，妇科常用于治疗子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）。CSP早期临床表现缺乏特异性，误诊、漏诊而盲目清宫会导致大出血、休克、甚至需切除子宫，子宫动脉栓塞因其微创、安全、有效，是当前临床上治疗CSP的主要方法。目前我国剖宫产率呈逐年上升趋势，随之而来的是年轻瘢痕妊娠患者的增多，患者治疗后仍有再生育的要求，UAE术后生殖功能是否会受影响，是值得妇产科医生关注的问题。

本研究通过对本院子宫瘢痕妊娠行UAE治疗的病例进行临床研究，分别对观察组和对照组术后月经恢复情况及卵巢排卵情况进行统计学分析，以探讨UAE对生殖功能的影响，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料

选取2013年1月至2015年12月于我院妇产科接受UAE治疗的CSP患者123例为观察组，选取正常宫内早孕于我院门诊行清官术的110例患者为对照组。观察组的所有患者符合CSP的超声诊断标准：子宫腔、宫颈管内空虚；病灶或孕囊种植于子宫前壁下段切口处；膀胱与孕囊病灶之间正常；子宫肌层缺损（肌层厚度小于0.5cm）；观察组于UAE术后24小时在彩超下行清官术。所有病例术前无先兆流产症状，无凝血功能障碍等内科疾病。两组年龄、停经天数、孕囊、剖宫产次数、人流次数相比差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者平素月经周期、经期、经量相比无差异（P>0.05）。

1.2治疗方法

1）观察组：子宫动脉栓塞术：术前排除介入手术禁忌。患者平卧于治疗床，

于腹股沟区拟穿刺处消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉后，采用Seldinger方法经右侧股动脉置入5 F鞘管，插入5F导管至双侧子宫动脉，同时注入碘海醇造影剂，排除子宫动脉及其他动脉有无动静脉瘘等，确定右侧子宫动脉无畸形后缓慢注入甲氨喋呤（MTX）50mg，随后进行子宫动脉栓塞，栓塞剂为560～1000μm 的明胶海绵颗粒，栓塞后再次进行子宫造影明确栓塞效果，造影栓塞完成后，采用同样的方法处理左侧，术后穿刺点局部压迫并卧床、患侧制动24小时，术后24小时在彩超监视下进行清宫术，术后给予3～5天口服抗炎药物及促宫缩等对症治疗。2）对照组：人工流产术：排除手术禁忌，排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒会阴阴道，放置阴道窥器，探针探查官腔，6～7号吸管环吸宫腔至肌感，清出组织可见完整绒毛组织，术后给予3～5天口服抗炎药物及促宫缩等对症治疗。

1.3随访观察

所有研究病例术后均返院随访，随访时间为术后一年，随访问隔为每月一次，随访截止至2016年12月，本研究重点观察所有患者术后是否出现闭经、月经恢复情况及排卵情况，月经停止6个月或月经周期计算停经3个月以上视为闭经。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用￡检验，计数资料用百分比率（%）表示，用X2检验，P＜O.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者闭经情况的比较

观察组的123例患者，有6例分别于术后第1、3和6个月发生闭经，占UAE 治疗的4.9%，其中6例闭经患者中有4例为子宫性闭经，给予官腔镜联合雌孕激素序贯治疗后恢复正常月经；2例为卵巢性闭经，查FSH大于40U/L，并出现了盗汗、失眠、烦躁、抑郁等围绝经期症状。对照组的110例患者，随访中发现，术后第1、3个月有4例分别发生闭经，3例为子宫性闭经，行官腔镜联合雌孕激素序贯治疗后恢复正常月经；1例为卵巢性闭经，占对照组的 3.6%，查FSH>40U/L，并伴有失眠、盗汗等围绝经期症状。观察组与对照组闭经发生率对比无统计学差异（P>0.05）。具体临床资料见表1。

2.2两组月经恢复情况的比较

除1：.1Jk闭经患者，其余病例均于术后1～2个月恢复月经来潮，月经周期、经期及经量较治疗前无明显变化P>0.05，两组间比较亦无差异（P>0.05）。見表2。

2.3两组排卵情况的比较

除10例闭经患者外，其余所有月经恢复病例均于术后第3个月通过彩超监测排卵，观察组123例中有99例恢复排卵，比例为80.4%，对照组110例中有91例恢复排卵，比例为82.7%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。6例子宫性闭经（宫腔粘连行宫腔镜分离术）的患者经3个月的雌孕激素序贯治疗后恢复月经，术后第6个月恢复排卵，除2例卵巢性闭经患者外，其余患者均于第6个月全部恢复排卵。

3结论

CSP指妊娠胚胎着床于既往剖宫产手术切口处，是剖宫产术的远期并发症之一，其发病率约占有剖宫产史的异位妊娠的6.17%，可能导致胎盘植入、子宫破裂等引起致命阴道出血情况，危及时需切除子宫，从而导致患者丧失生育能力。目前CSP的治疗方法有：单纯药物治疗（甲氨蝶呤：MTX），介入治疗（UAE），手术治疗（宫腹腔镜或开腹病灶切除）以及其他各种联合治疗方法。随着介入治疗的发展，UAE技术已成为临床上治疗瘢痕妊娠的主要手段，并已取得了较好的临床效果，是一种微创、安全、有效的治疗方法。本研究中观察组CSP行UAE 治疗联合清官后月经及排卵情况较未行UAE的对照组比较无差异（P>0.05），说明UAE治疗CSP对育龄妇女的生殖功能无影响。分析原因考虑：女性生殖器官见静脉及淋巴管以丛、网状相吻合，使子宫成为多血管来源的富血供器官，其血液供应主要来自于髂内动脉前干支的子宫动脉。其次来自于卵巢动脉分支及阴部动脉分支与盆腔内丰富的小侧支血管丛，这些血管之间存在着丰富的吻合支，因此有极强的代偿供血能力，如果一侧或双侧的子宫动脉栓塞，只要动脉之间的细小分支和毛细血管网保持通畅，子宫仍然可以通过代偿建立的侧支循环获得充足的血液供应，不至于发生坏死，并且能保持正常功能。同时，我院行UAE治疗CSP所用的栓塞介质为直径560～1000gm的明胶海绵，属于中效栓塞剂，约2～3周内即可被机体吸收，从而使血管再通，最大限度地避免了对正常子宫血供的影响。有研究发现，UAE术后卵巢标本在显微镜下发现了栓塞颗粒，因此认为，子宫动脉栓塞的过程中，栓塞剂微粒可通过吻合血管进入卵巢，引起卵巢误栓从而影响卵巢功能。本研究认为，由于卵巢本身具有血液供应的独立性，同时盆腔内丰富侧支循环，且生育年龄的卵巢血供更丰富，即使发生卵巢误栓，通过侧支循环可使卵巢血运重新恢复，来弥补被栓塞血管的血供，不会造成卵巢组织的缺血性坏死，因此，误栓这种情況对卵巢的影响是暂时的，子宫动脉的栓塞也不会对子宫的血运造成很大的影响。

有学者报道了UAE术后闭经的病例，但发生几率极低，尤其是UAE治疗CSP中。本研究中观察组及对照组均发生了闭经的情况，且比较差异无统计学意义（P>0.05），说明CSP行UAE治疗不会增加闭经的发生率。两组病例平均年龄分别为（25±3.3）岁和（26±3.7）岁，其中发生卵巢性闭经年龄分别为38岁、45岁和46岁，均远高于平均年龄组，可能与45岁后卵巢储备能力低、功能低下，对可能的损伤因素（精神、反馈失调、射线、误栓、血流减少等）耐受力低，从而导致卵巢功能下降引起闭经有关；另1例为38岁闭经患者，年龄不到45岁，但其既往因卵巢囊肿行卵巢囊肿剥除术，考虑与手术治疗造成卵巢创伤有关。本研究中子宫性闭经观察组发生4例，对照组发生3例，官腔镜检查及诊刮提示