心脏外科的现状和进展
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心脏瓣膜疾病目前占我国成人 心脏外科手术第一位。
我国有190万患者
1965年上海长海医院蔡用之 完成中国首例瓣膜置换手术
长海医院：40年完成6500例瓣膜手术（国内 第二位）
年龄：4～78岁 我院：2～80岁
保持国内瓣膜手术年龄最小记录 我国以风湿性心瓣膜病为主 欧美以退行性瓣膜病为主
手术时机：
概况
美国：冠心病 CABG ：30～40万例次/年 中国：心梗 ：296.7万
风心：223.5万 先心：180～195万 特发性心脏病：160万 需要手术者：800万 2007年：8万～10万？
手术比例：
先心：60～65％ 风心瓣膜：20～25％ 冠心病：10～20％
国内 470家医院开展心脏手术 心胸外科医师4600人
脏器功能不全者。
CABG的疗效评价
手术存活率：手术死亡率3%，我院1%。 血管桥通畅率：移植10年的静脉桥通畅率
60%，乳内动脉90%。 症状缓解率：心绞痛缓解率90%，心绞痛
消失70%。 心电图改善率：80%改善。
冠状动脉搭桥术（CABG）是应 用来改善狭窄血管远端心肌供血， 保护未梗塞心肌，达到改善或消 除心绞痛等症状，改善心功能和
先天性心脏病的治疗 及进展
概况：
我国每年新增先心病约10万例 先天性心脏病占我国心外科首位 呈现小龄化趋势，复杂畸形增多
内科介入封堵术
创伤小，易接受 费用高 中、远期疗效待观察
Amplatzer房缺封堵伞
心外科手术：
安全性高，疗效肯定 可同时处理合并畸形 费用低
灾难性疾病
分型： DeBakey分型
Ⅰ型： 累及升 主动 脉、弓和 降主动脉
Ⅱ型：累及升 主动脉
Ⅲ型：累及降 主动脉
发病率：美国 0.2～0.8/10万 病因： 高血压：75％
主动脉瘤、外伤、结 缔组织病、马凡氏综合征等
症状和体征
40％患者迅速死亡 剧烈的、不能缓解的胸痛
迁移性疼痛
持续性和永久性房颤，合并有脑栓塞高 危患者
优点：
手术时间短，只在正常手术时间上增加 约20分钟，不增加原来手术的风险及难 度。
疗效确切，术后随访房颤消除成功率高 达80～90％。
创伤小，无明显并发症。 费用低廉
大血管手术
主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤 的外科治疗
主动脉夹层：发生于血流经撕裂内膜 由主动脉腔（真腔）流入主动脉壁 中层（假腔）形成不同长度的剥离 层。
微创非体外房缺封堵术
微创手术
传统手术
集内、外科 优点于一体 的微创非体 外ASD封堵
术
冠心病的外科治疗
冠 脉 搭 桥 示 意 图
冠脉搭桥手术发展史
1964年：Goetz首次用大隐静脉移植获成功 1968年：Green首次用乳内动脉移植获成功 美国在90年代中、后期每年35～40万例次 我国1974年首例，至90年完成400例
生活质量，延长寿命的目的。
CABG根据“桥”的来源分为
主动脉――冠状动脉旁路（大隐静脉， 全动脉化）
乳内动脉――冠状动脉旁路 胃网膜动脉――冠状动脉旁路
根据是否需要体外循环分为：
常规CABG 非体外、心脏不停跳CABG（off-pump） 微创CABG（MIDCAB） 杂交手术：介入＋MIDCAB
1997年不足千例 目前：数千例/年
CABG的适应症：
内科治疗无效或效果不理想的冠心病 患者（左主干病变、三支病变）。
靶血管应大于1.0mm。 伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并症
CABG禁忌症
冠脉弥漫性病变、靶血管直径≤1.0mm。 慢性心衰、伴有肺高压。 合并严重糖尿病、肝、肾功能不全等严重
常规手术切口
切口显露
建立体外循环
二尖瓣置换
抗凝问题：
药物：华发令 剂量：根据PT和INR值调整 时间：机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝3个月 调整：定期检查PT，术后前3个月两周一
次，逐渐延长至1～2个月。
外科射频消融术
房颤的克星
房颤的危害：
增加心脏负担，可降低心脏射血功能的20～ 30％
瓣 膜 选 择 ？ ？？
瓣膜选择：
机械瓣：耐 用、持久， 但要终生抗 凝治疗
瓣膜选择：
生物瓣： 无需长期抗 凝，远期有 瓣膜损坏
微创小切口瓣膜替换 ：
胸骨上段小切口 ：
原则：⑴损伤小，疼痛轻，恢复快 ⑵术野暴露充分，不增加手术难度，不 延长手术时间，不增加手术风险。
小切口皮肤切口
血液在心房内流动紊乱、缓慢，极易形成血 栓
引起患者心悸，影响患者的生活质量和工作 能力
目前房颤治疗方法
药物治疗主要是对症治疗wenku.baidu.com抗凝治疗和 复律治疗
内科介入射频治疗 传统的外科迷宫手术
冲 洗 射 频 改 良 迷 宫 手 术
外科射频治疗适应症：
瓣膜病合并房颤患者，这部分患者往往 合并永久性房颤
冠心病患者长期慢性心肌缺血，会造成心肌 细胞功能低下甚至纤维化，导致心脏功能减 退，使CABG风险增大。术前预测是否有大 量存活心肌存在是CABG成功的基础，大量 研究表明左室功能明显减退的冠心病患者， 进行CABG有令人满意的手术成功率和疗效。
心脏瓣膜病的治疗 进展
风湿性瓣膜病发病率： 2.34～2.72％
诊断：
常规检查 CT 核磁共振 超声心动图
急症CABG：
现要求在４～６小时内手术有较 高手术成功率。
老年人CABG
目前７０岁以上老年人占CABG50%以 上，老年人由于有较多的合并症如糖尿 病、高血压、心梗、肺功能不全以及全 身脏器功能的减退，CABG手术有较多 的并发症，预防术后并发症是提高手术 成功率的关键。
左室功能不良的CABG
1、出现心脏衰竭表现 2、心脏腔室开始明显增大。
手术方法：
1、瓣膜修复：主要用于三尖瓣
治疗和部分二尖瓣病变。
国外二尖瓣修复比例高，国内修复比例低， 原因是： ①风湿性心脏病疗效差
②有复发风险，需要理解。
手术方法：
2、瓣膜替换：主要的手术方式
优点： ⑴技术成熟 ⑵人工瓣膜质量可靠
缺点：⑴抗凝问题 ⑵心内膜炎问题 ⑶血流动力学问题
我国有190万患者
1965年上海长海医院蔡用之 完成中国首例瓣膜置换手术
长海医院：40年完成6500例瓣膜手术（国内 第二位）
年龄：4～78岁 我院：2～80岁
保持国内瓣膜手术年龄最小记录 我国以风湿性心瓣膜病为主 欧美以退行性瓣膜病为主
手术时机：
概况
美国：冠心病 CABG ：30～40万例次/年 中国：心梗 ：296.7万
风心：223.5万 先心：180～195万 特发性心脏病：160万 需要手术者：800万 2007年：8万～10万？
手术比例：
先心：60～65％ 风心瓣膜：20～25％ 冠心病：10～20％
国内 470家医院开展心脏手术 心胸外科医师4600人
脏器功能不全者。
CABG的疗效评价
手术存活率：手术死亡率3%，我院1%。 血管桥通畅率：移植10年的静脉桥通畅率
60%，乳内动脉90%。 症状缓解率：心绞痛缓解率90%，心绞痛
消失70%。 心电图改善率：80%改善。
冠状动脉搭桥术（CABG）是应 用来改善狭窄血管远端心肌供血， 保护未梗塞心肌，达到改善或消 除心绞痛等症状，改善心功能和
先天性心脏病的治疗 及进展
概况：
我国每年新增先心病约10万例 先天性心脏病占我国心外科首位 呈现小龄化趋势，复杂畸形增多
内科介入封堵术
创伤小，易接受 费用高 中、远期疗效待观察
Amplatzer房缺封堵伞
心外科手术：
安全性高，疗效肯定 可同时处理合并畸形 费用低
灾难性疾病
分型： DeBakey分型
Ⅰ型： 累及升 主动 脉、弓和 降主动脉
Ⅱ型：累及升 主动脉
Ⅲ型：累及降 主动脉
发病率：美国 0.2～0.8/10万 病因： 高血压：75％
主动脉瘤、外伤、结 缔组织病、马凡氏综合征等
症状和体征
40％患者迅速死亡 剧烈的、不能缓解的胸痛
迁移性疼痛
持续性和永久性房颤，合并有脑栓塞高 危患者
优点：
手术时间短，只在正常手术时间上增加 约20分钟，不增加原来手术的风险及难 度。
疗效确切，术后随访房颤消除成功率高 达80～90％。
创伤小，无明显并发症。 费用低廉
大血管手术
主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤 的外科治疗
主动脉夹层：发生于血流经撕裂内膜 由主动脉腔（真腔）流入主动脉壁 中层（假腔）形成不同长度的剥离 层。
微创非体外房缺封堵术
微创手术
传统手术
集内、外科 优点于一体 的微创非体 外ASD封堵
术
冠心病的外科治疗
冠 脉 搭 桥 示 意 图
冠脉搭桥手术发展史
1964年：Goetz首次用大隐静脉移植获成功 1968年：Green首次用乳内动脉移植获成功 美国在90年代中、后期每年35～40万例次 我国1974年首例，至90年完成400例
生活质量，延长寿命的目的。
CABG根据“桥”的来源分为
主动脉――冠状动脉旁路（大隐静脉， 全动脉化）
乳内动脉――冠状动脉旁路 胃网膜动脉――冠状动脉旁路
根据是否需要体外循环分为：
常规CABG 非体外、心脏不停跳CABG（off-pump） 微创CABG（MIDCAB） 杂交手术：介入＋MIDCAB
1997年不足千例 目前：数千例/年
CABG的适应症：
内科治疗无效或效果不理想的冠心病 患者（左主干病变、三支病变）。
靶血管应大于1.0mm。 伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并症
CABG禁忌症
冠脉弥漫性病变、靶血管直径≤1.0mm。 慢性心衰、伴有肺高压。 合并严重糖尿病、肝、肾功能不全等严重
常规手术切口
切口显露
建立体外循环
二尖瓣置换
抗凝问题：
药物：华发令 剂量：根据PT和INR值调整 时间：机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝3个月 调整：定期检查PT，术后前3个月两周一
次，逐渐延长至1～2个月。
外科射频消融术
房颤的克星
房颤的危害：
增加心脏负担，可降低心脏射血功能的20～ 30％
瓣 膜 选 择 ？ ？？
瓣膜选择：
机械瓣：耐 用、持久， 但要终生抗 凝治疗
瓣膜选择：
生物瓣： 无需长期抗 凝，远期有 瓣膜损坏
微创小切口瓣膜替换 ：
胸骨上段小切口 ：
原则：⑴损伤小，疼痛轻，恢复快 ⑵术野暴露充分，不增加手术难度，不 延长手术时间，不增加手术风险。
小切口皮肤切口
血液在心房内流动紊乱、缓慢，极易形成血 栓
引起患者心悸，影响患者的生活质量和工作 能力
目前房颤治疗方法
药物治疗主要是对症治疗wenku.baidu.com抗凝治疗和 复律治疗
内科介入射频治疗 传统的外科迷宫手术
冲 洗 射 频 改 良 迷 宫 手 术
外科射频治疗适应症：
瓣膜病合并房颤患者，这部分患者往往 合并永久性房颤
冠心病患者长期慢性心肌缺血，会造成心肌 细胞功能低下甚至纤维化，导致心脏功能减 退，使CABG风险增大。术前预测是否有大 量存活心肌存在是CABG成功的基础，大量 研究表明左室功能明显减退的冠心病患者， 进行CABG有令人满意的手术成功率和疗效。
心脏瓣膜病的治疗 进展
风湿性瓣膜病发病率： 2.34～2.72％
诊断：
常规检查 CT 核磁共振 超声心动图
急症CABG：
现要求在４～６小时内手术有较 高手术成功率。
老年人CABG
目前７０岁以上老年人占CABG50%以 上，老年人由于有较多的合并症如糖尿 病、高血压、心梗、肺功能不全以及全 身脏器功能的减退，CABG手术有较多 的并发症，预防术后并发症是提高手术 成功率的关键。
左室功能不良的CABG
1、出现心脏衰竭表现 2、心脏腔室开始明显增大。
手术方法：
1、瓣膜修复：主要用于三尖瓣
治疗和部分二尖瓣病变。
国外二尖瓣修复比例高，国内修复比例低， 原因是： ①风湿性心脏病疗效差
②有复发风险，需要理解。
手术方法：
2、瓣膜替换：主要的手术方式
优点： ⑴技术成熟 ⑵人工瓣膜质量可靠
缺点：⑴抗凝问题 ⑵心内膜炎问题 ⑶血流动力学问题