脑卒中后吞咽困难

- 安全至上:
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? 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物
试验性吞咽
咽征象 ?吞咽启动的时间 / 速度
无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 ?喉上提的幅度 ?用力吞咽 ?咽下困难 气道征象 ?湿性嘶哑发音 ?吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽 ?发音困难出现后试图清喉动作
经口进食
不能经口进食
不需要采用 康复策略
需要采用 康复策略 食物形态、姿势等
胃肠营养 加康复策略
再评估 26
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脑卒中后吞咽困难
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吞咽生理过程
AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段
吞咽困难的定义：
吞咽过程中出现障碍。 吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难 的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备 阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。
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口准备阶段障碍的表现
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咽
口/咽感觉/ 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，
记录运动模式、幅度和对称性
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喉
呼吸状态 ((ba)) 数自数主时维咳持嗽呼气状态
要嘱求患病人者深用吸最一口大气力后量呼气咳时嗽尽用量多力的呼数气数 , 清喉, 清嗓,排痰 性咳临嗽床提，示观: 察- 呼咳气嗽力特量减征弱及清除能力
?然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作) 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常时气体应从唇间漏出 )
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舌力量
舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动 将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出 棉棒。
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软腭
软腭抬高 程序: 张口发 /?/音，观察软腭抬高
- 吸气无力 - 发音时喉控制减弱
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干咽
自主吞咽 方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提
- 必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足 够临的床唾提-示液产:-生吞口一干咽次燥）吞症咽必须的肌肉协调性减弱
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试验性吞咽
方法:
- 给患者各种量和粘度的食物和液体
- 观察和记录试验中的症状和体征
无 普食
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筛选试验
（1）任意程度的意识水平下降； （2）饮水之后声音变化； （3）自主咳嗽减弱； （4）饮一定量的水时发生咳嗽； 有一种异常即认为有吞咽困难存在。
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临床评估
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临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查
?病史及主诉 ?意识、姿势、认知状态、合作能力 ?口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射 ?试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征 ，明确功能障碍的部位及病理生理过程 ?康复方法和各种补偿性策略的效果
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洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。
吞 咽 评 估
1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽； 2级：3个条件均具备则误吸减少； 3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6级：吞咽正常。
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评估
面:表情肌和口轮匝肌
步骤: (a) 面部对称性和表情
(b)要求患者
- 示齿
- 微笑
- 噘嘴
- 吹口哨
- 唇ຫໍສະໝຸດ Baidu向侧面
- 颊部回吸flatten cheeks
唇
1) 唇的感觉 方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部
2) 唇力量／口唇封闭 方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 同样方法检查下唇 临床提示: 口轮匝肌力弱
-确定上唇肌力
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下颌
方法: ?嘱患者尽力张口 ?注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm ) 肌力减退体征: ?难以将食物放入口中 ?患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。
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舌运动
方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮
? 无效吞咽
? 环咽肌开放不全
? 食物梗阻感 ? 用力吞咽 ? 咽部食物滞留 ? 重复吞咽
?会厌返折、喉口关闭、声门关闭 不全
?误吸 ?音质变化
?咽肌收缩
?食物滞留、重复吞咽
?软腭与咽后壁封闭障碍
?鼻反流
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流程
入院进第一口食物/水之前 主管医师或护士筛选（筛选试验）
有 语言治疗师或专业人员评估
进食方法＋康复治疗 每周再评估
? 唇（口轮匝肌）
? 从口角漏出
?颊肌 ?软腭
? 流涎
?食团形成障碍 ?口内食物残留
?提前误吸
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口自主阶段障碍的表现
? 舌肌功能障碍
? 食团形成障碍 ? 食团推进障碍 ? 分次吞咽 ? 仰头吞咽 ? 吞咽启动不能 ? 吞咽延迟 ? 口内食物残留
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咽阶段障碍的表现
? 喉结构上提前旋不能或不充分或延迟