乳腺癌术后辅助放射治疗

3.“三明治”式治疗 即术后先行化疗2～3个周 期，休息1～2周后再行放射治疗，放疗完成后 休息1～2周后再给足化疗。这是目前应用较多 的治疗模式。 4.放化疗同步进行 一般是应用CMF方案化疗与 放疗同步进行，基本方法是应用每周1～5日给 予的常规放疗，利用周六或(及)周日的放疗间歇 时间给予化疗。 主要适应于: ①患者一般情况好，有耐受同步化疗的基础条 件； ②局部晚期患者。


王淑莲等报道乳腺癌术后局部区域复发 中，锁骨上区是第一复发常见部位。未作 放疗时，腋窝淋巴结≥4个患者锁骨上淋巴 结复发率为42.4%，明显高于腋窝淋巴结 ≤3个的患者(后者复发率不到10%)。放 射治疗后，腋窝淋巴结≥4个患者锁骨上淋 巴结复发率显著降低(5.3%)，其结果与 文献报道一致。 研究表明：腋窝淋巴结≥4个患者的胸壁 和锁骨上淋巴结复发率较高，放射治疗能 降低这组患者的复发率。胸壁和锁骨上区 可做常规放射治疗，而腋窝和内乳的复发 率很低，无需做常规预防性放射治疗。
二、卵巢去势指证与放射去势



适应证: 1.卵巢功能增高 如妊娠或哺乳期，更可 刺激癌灶的生长速度，去势后能减少复发 和转移。 2.年青(35岁以下)未停经的晚期乳腺癌患 者 所谓“富”雌激素病人或经手术或放 疗后而又有广泛复发转移者。 3.绝经前后的乳腺癌患者 因其内分泌环 境不稳定此期的乳腺癌患者复发倾向较大 应行去势。

放化wk.baidu.com同步主要优点:

①化疗药物可作为放射增敏剂； ②可尽早地杀死亚临床灶； ③缩短总的治疗时间。


结 论



(1)对所有病人常规作术后放疗是不合适 的,尤其是腋窝淋巴结无转移的病人； (2)总体上看来术后放疗并不能增加生存 率，但对病变在内象限，腋窝淋巴结有转 移的病人术后放疗有可能提高生存率； (3)术后放射治疗能降低局部和区域淋巴 结复发，有利于阻止局部或区域残留病变 的全身播散。
推荐乳腺癌外科治疗后放、化疗 的顺序选择指证

1.先放疗指证 预期局部复发为主要 预后不利因素者宜先给予放疗:
①行保留乳房手术、手术范围小或术后 组织学检查有肿瘤残留者； ②保留乳房手术后组织学检查无区域淋 巴结转移者。




2.先化疗指证 综合分析预期影响预后因素 以远处转移为主者宜先给予化疗: ①根治术后或保留乳房手术治疗和组织学 检查证实肿瘤切缘较彻底者； ②无论是保留乳房治疗还是行乳房切除治 疗术后，组织学证实区域淋巴结有多个转 移或转移的淋巴结有结外浸润者； ③临床怀疑已发生远处转移(癌栓)； ④高度恶性的肿瘤患者。

(2)锁骨上区照射的选择: 无腋窝淋 巴结转移或仅有I组(L1)和II组(L2)而无 III组(L3)转移者不需照射锁骨上区，只 有考虑锁骨上淋巴结转移来源于内乳淋 巴结时方考虑照射锁骨上区。 (3)腋顶区照射的选择: 腋窝淋巴结 仅发现L1转移，无L2和L3转移时，即便 淋巴结数≥4个，也不主张照射腋顶区， 即不设腋窝野。



随着乳腺癌临床-病理、化疗/内分泌治 疗及肿瘤生物行为研究的深入，上述某些 论点受到质疑与挑战。一般认为：胸壁是 肿瘤复发最常见的部位，对具有术后放疗 指证者，应常规给予放射治疗但对选择哪 些淋巴结进行放射治疗还有争议。多数文 献认为：锁骨上淋巴结复发率最高，而腋 下和内乳，由于复发率低，放射治疗后期 并发症大，一般不主张作常规预防性放射 治疗。
乳腺癌根治术后辅助 放射治疗
杨 毅
云南省肿瘤医院
放射治疗在乳腺癌综合治疗中无论是 术后辅助放疗，或是姑息性治疗均占 有重要地位。乳腺癌根治术后辅助放 疗可提高局部控制率，降低死亡率， 但随着化疗、内分泌治疗研究的进展， 放疗在具体实施上尚存在一些争议。 现将有关乳腺癌术后辅助放射治疗适 应证、放射去势及放疗与化疗顺序安 排几个问题和大家一起做一讨论。
一、乳腺癌术后辅助放疗指证 与设野

1.乳腺癌改良根治术或根治术后对
淋巴引流区放射治疗指证

(1)原发肿瘤位于内象限或中央区， 腋窝淋巴结阴性，只照射内乳区；

(2)各象限病变，腋窝淋巴结阳性， 照射锁骨上+腋顶及内乳淋巴结区； (3)腋窝清扫不彻底、有淋巴结外侵犯、 淋巴结融合成团或与周围组织粘连固定 时，照射全腋窝； (4)腋窝淋巴结阳性数与检出数的比值 ≥20%或腋窝淋巴结转移数≥4个时，照 射胸壁。
三、放疗、化疗的顺序

乳腺癌术后辅助放疗对有高危因素患 者生存率的改善都是在与化疗和(或)内 分泌综合治疗情况下取得的，单纯术后 放疗对生存率的影响尚不得而知。 RechT等随机分组研究认为：过分延 迟术后放射治疗是乳腺癌复发增加的危 险因素，外科治疗至放射治疗开始时间 宜控制在120天内。

NSABPB-15研究方案对接受保留乳 房治疗的患者随机分为以下两组:① CMF方案化疗一个周期→放射治疗→5 个周期的CMF方案化疗(194例)；②AC 方案化疗4个周期→放射治疗(199例)。 两组无瘤生存率、无远处转移生存率 及总生存率均无差异。
2.乳腺癌根治术后照射的指证

(1)内乳区照射的选择 多数文献认为局部 进展、腋窝淋巴结阳性患者的内乳淋巴结转移 率是28%～52%，内象限肿瘤并有腋窝淋巴结转 移者，内乳淋巴结转移率可达44%～65%。当原 发灶为T1-T2、腋窝淋巴结1～3个阳性、肿瘤 位于内象限或中央区时内乳淋巴结受侵的危险 性较低，内乳淋巴结照射的益处可能大于害处； 对于T3、T4、或腋窝淋巴结≥4个时方照射内 乳区。研究显示：内乳淋巴结转移或复发的部 位多限于第1、2、3肋间，未发现有第4、5肋 间淋巴结转移者，亦未发现单复发于第4、5肋 间者，照射野包括1～3肋间即可，不必常规包 括4～5肋间。

腋顶区照射的指证:




①腋窝淋巴结转移数≥4个； ②有L2及其以上水平的腋窝淋巴结转 移者； ③组织学检查腋窝淋巴结转移数目 ≥50%； ④转移的淋巴结≥2cm； ⑤有肉眼或组织学检查的结外浸润。

对于仅行腋窝淋巴结取样活检或低位腋窝淋 巴结清除的病例，腋窝区放疗的指证宜适当放 宽。腋窝淋巴结转移1～3个者是否需要术后放 射治疗还有争议。总之，根治术后腋窝淋巴结 总数<10个，为腋窝淋巴结清扫不彻底和检测 不彻底，其病理报告的结果难以准确判断预后。 对这部分患者的术后放射治疗问题应审慎考虑。 腋窝淋巴结总数<10个，且淋巴结转移在1～3 个者的局部区域复发率高，建议对这部分患者 做术后放射治疗。临床应结合肿瘤大小、肿瘤 生物学行为等因素对淋巴结转移的影响，加以 个体化治疗。
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(2)胸壁野 内缘为内乳野外界，上、外缘 为锁骨上下区-腋窝野的边界，下缘视手术范 围而定。使用6MeV电子线照射，DT5000CGY/5W。

(3)锁骨上下区-腋窝联合野 上界平环甲膜， 内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘上行达上界， 外界为肱骨头内缘或肱骨头外缘下3～5cm(铅 挡肱骨头)，下界在模拟定位机下定位，于锁 骨体下缘下1cm平行向外延伸至近锁骨体1/2处， 直角向外下沿肺内1cm下行至腋前线第3肋骨下 缘水平，转向外达外界(此下界为内乳野及胸 壁野上界)。这种设野既降低了肺损伤的发生， 又达到控制区域淋巴结转移的目的。
乳腺内乳野照射示意图
全胸壁电子线照射示意图
右下颈侧野

剂量按皮下3cm计算≥5000CGY，腋 窝中平面剂量不足由腋后野补足。这种 设野的方式较常规腋窝及锁骨上下区为 一野的联合野照射，减少肺照射面积 22.49cm2，减少肺照射体积55.30cm3， 使肺的放射损伤显著降低，区域淋巴结 转移无增加。

总之，ER、PR阳性，同时存在播散 高风险因素，诸如C-erbB-2、CaTh-D、 P53、PCNA表达阳性，DNA非整倍体以 及年轻、发展快、低分化癌(高分级)、 淋巴管或血管有癌栓，癌周组织反应 不佳等作为去势指证。

去势的方法: 有手术切除卵巢与放 射去势两种。前者方法简单，作用快， 但对较年轻的患者因突然去势可能发 生绝经症候群。放射去势作用较慢， 需要数周雌激素分泌达到最低水平， 一般不引起绝经时的并发症，与手术 去势的缓解率没有明显差别。组织学 证实卵巢在照射1200CGY后表现出硬化 性改变与滤泡消失，一般2000CGY/5日 将有效地破坏卵巢的功能。
3.设野与照射剂量

(1)内乳野 : 其范围包括第1～3肋间(必要时 延伸至第4、5肋间)。有人认为CT是检测有无内 乳淋巴结增大的唯一有效手段，凡直径>6mm的 淋巴结即代表恶性的淋巴结增大。内乳淋巴结 相对于胸骨或体中线的距离有较大的变异，范 围为1.7～3.7cm，中位数2.5cm。据报道内乳淋 巴结距皮肤表面的距离在2cm以内，最浅的只有 1cm。另有报道内乳淋巴结距胸骨中线平均 2.56±1.03cm，其深度为2.37±0.73cm。据此， 设内乳野的宽度为5cm，剂量按3cm深度计算为 宜，DT5000CGY/5W。使用12MeV电子线或钴-60 照射，应尽量降低心脏系统的受照射剂量和体 积。