糖尿病脂质代谢紊乱及防治
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包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管 并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因.
糖尿病患者的死亡原因
冠心病、中风、周围血
67%
管疾病 其它
Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.
2020/11/24
医学ppt
VLDL 极低密度脂蛋白
50~65%
2~4%
胆固醇酯
CHOLESTERYL
ESTERS
8~14%
2~6% ~1% 1~2%
磷脂
PHOSPHOLIPIDS
游离胆固醇
FREE CHOLESTEROL
蛋白质
PROTEINS
12~16% 4~7% 6~10%
2020/11/24 80~1000nm
医学ppt
胆固醇酯
毛细管
溶解
游离胆固醇
ApoE
受体
肝
HDL
2020/11/24
乳糜微粒
乳糜残粒
脂蛋白脂酶
游离脂肪酸
医学ppt
12
内源性脂蛋白通路
Liver
FC CE TG
CE
游离脂肪酸
脂肪组织
VLDL
TG
CE
LPL
游离脂肪酸
LDL
TG
CE
脂肪组织 其他组织
Liver
LDL 受体
TG
HDL CE
2020/11/24
糖尿病脂质代谢紊乱及防治
山东大学齐鲁医院内分泌科 任建民
2020/11/24
医学ppt
1
对糖尿病的认识逐步深入
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellipidtus
CHD Risk Equivalents (ATP III)
2020/11/24
医学ppt
2
2/3的糖尿病患者死于心血管疾病
蛋白质
PROTEINS
22~25%
~45%
医学ppt
HDL
高密度脂蛋白
8~13nm
10
小而密 LDL更易致动脉粥样硬化
难被 LDL 受体识别 经正常途径清除不充分
易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性
优先由巨噬细胞吞噬
黄瘤细胞
动脉粥样硬化斑块
2020/11/24
医学ppt
11
乳糜微粒的代谢
甘油三酯 Apo A, B-48
30~80nm 9
富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL)
LDL
低密度脂蛋白
2020/11/24 20~25nm
甘油三酯
TRIGLYCERIDE
5~6%
~7%
胆固醇脂
CHOLESTERYL
35~45%
ESTERS
10~20%
磷酯
PHOSPHOLIPIDS
22~26%
游离胆固醇
25 %
FREE
6~15% CHOLESTEROL ~5%
(%)
(n=169)
2020/11/24
年
医学ppt
6 Haffner SM et al. NEJM 1998; 339:229-234
脂蛋白的结构
胆固醇 磷脂
VLDL
载脂蛋白
C
胆固醇酯
甘油三酯
E
2020/11/24
医学ppt
B-100
7
血浆脂蛋白分类（超速离心法）
密度 (g/ml)
0.95 1.006
LCAT
医学ppt
LDL 受体
CE
新合成
FC
周围组织细胞
13
病因与发病机制
2020/11/24
医学ppt
14
影响糖尿病血脂代谢的因素
糖尿病类型 血糖控制程度 胰岛素抵抗和内脏型（中心型）肥胖 糖尿病肾病 遗传因素（apoE，LPL基因突变等） 性别 吸烟 其他
2020/11/24
SM et al
2N02E0n/1g1l J/2M4ed 1998;339:229-234; Sprafka JM et al D医ia学beptepst Care 1991;14:537-543.
4
Biblioteka Baidu
2型糖尿病发生、发展过程中各种 病理生理异常的演变
胰岛素抵抗 肝脏葡萄糖
胰岛素分泌
NGT
Over diabetes
2020/11/24
医学ppt
19
血脂异常
sLDL 富含TG颗粒
HL
内脏脂肪,FFA 流出和TG， ApoB分泌
LPL TG清除 HDL－C
胰岛素抵抗
2020/11/24
3
动脉粥样硬化 在新诊断的糖尿病患者中十分常见
心血管疾病是糖尿病致残和死亡的常见原因 >50%新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾
病的征象 动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因
– 75% 死于冠状动脉粥样硬化 – 25% 死于脑血管和周围血管疾病 >75% 糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院
Adapted from Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85; Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370; Haffner
VLDL
VLDL残粒 IDL
1.02
LDL
1.10 1.10
HDL2 HDL3
sLDL
Lp(a)
1.20
5
2020/11/24
10 20
40
60
直径 (nm)
医学ppt
乳糜 微粒 乳糜 残粒
80 1000
8
富含甘油三酯的脂蛋白(乳糜微粒，VLDL)
CHYLOMICRON
乳糜
甘油三酯
TRIGLYCERIDE 90~95%
胰岛素抵抗
– 胰岛素受体水平较正常低
– 高胰岛素血症可通过刺激交感神经 兴奋，使LPL下调，TG分解减少
– HTGL活性与胰岛素浓度成正相关
– 高胰岛素血症患者血清和淋巴液 ApoAI浓度显著降低，从而影响 HDL的浓度及功能
2020/11/24
医学ppt
17
小肠
脂肪组织 毛细血管
内皮
胰岛素促进
医学ppt
15
胰岛素作用不足
– 胰岛素抑制FFA释放的作用减弱，增加 了FFA到达肝脏的量，可能增加VLDL 和ApoB100的合成
– LPL活性降低，TG不能从VLDL中分 离，血TG增加 – 脂肪酸ß氧化增强，大量乙酰CoA致 肝脏胆固醇合成增加，血TC升高
2020/11/24
医学ppt
16
IGT
餐后血糖 空腹血糖
糖尿病发生
Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000
2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史)
无糖尿病，无心梗
(n=1304)
2型糖尿病,无心梗
存 活
(n=890)
无糖尿病, 有心梗 (n=69)
率
2型糖尿病, 有心梗
脂肪组织 FFA
肝脏
TG
CM VLDL
LPL 残粒
胰岛素抑制
FC CE TG
HDL
肝脏摄取
正常情况下餐后脂质代谢
2020/11/24
医学ppt
18
脂肪组织
FFA 加速
小肠
肝脏
TG 加速
脂肪组织 毛细血管
内皮
CM VLDL
LPL
残粒
胰岛素激活障碍
FC CE TG
HDL
肝脏摄取
胰岛素抵抗时餐后脂质代谢
糖尿病患者的死亡原因
冠心病、中风、周围血
67%
管疾病 其它
Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.
2020/11/24
医学ppt
VLDL 极低密度脂蛋白
50~65%
2~4%
胆固醇酯
CHOLESTERYL
ESTERS
8~14%
2~6% ~1% 1~2%
磷脂
PHOSPHOLIPIDS
游离胆固醇
FREE CHOLESTEROL
蛋白质
PROTEINS
12~16% 4~7% 6~10%
2020/11/24 80~1000nm
医学ppt
胆固醇酯
毛细管
溶解
游离胆固醇
ApoE
受体
肝
HDL
2020/11/24
乳糜微粒
乳糜残粒
脂蛋白脂酶
游离脂肪酸
医学ppt
12
内源性脂蛋白通路
Liver
FC CE TG
CE
游离脂肪酸
脂肪组织
VLDL
TG
CE
LPL
游离脂肪酸
LDL
TG
CE
脂肪组织 其他组织
Liver
LDL 受体
TG
HDL CE
2020/11/24
糖尿病脂质代谢紊乱及防治
山东大学齐鲁医院内分泌科 任建民
2020/11/24
医学ppt
1
对糖尿病的认识逐步深入
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellipidtus
CHD Risk Equivalents (ATP III)
2020/11/24
医学ppt
2
2/3的糖尿病患者死于心血管疾病
蛋白质
PROTEINS
22~25%
~45%
医学ppt
HDL
高密度脂蛋白
8~13nm
10
小而密 LDL更易致动脉粥样硬化
难被 LDL 受体识别 经正常途径清除不充分
易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性
优先由巨噬细胞吞噬
黄瘤细胞
动脉粥样硬化斑块
2020/11/24
医学ppt
11
乳糜微粒的代谢
甘油三酯 Apo A, B-48
30~80nm 9
富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL)
LDL
低密度脂蛋白
2020/11/24 20~25nm
甘油三酯
TRIGLYCERIDE
5~6%
~7%
胆固醇脂
CHOLESTERYL
35~45%
ESTERS
10~20%
磷酯
PHOSPHOLIPIDS
22~26%
游离胆固醇
25 %
FREE
6~15% CHOLESTEROL ~5%
(%)
(n=169)
2020/11/24
年
医学ppt
6 Haffner SM et al. NEJM 1998; 339:229-234
脂蛋白的结构
胆固醇 磷脂
VLDL
载脂蛋白
C
胆固醇酯
甘油三酯
E
2020/11/24
医学ppt
B-100
7
血浆脂蛋白分类（超速离心法）
密度 (g/ml)
0.95 1.006
LCAT
医学ppt
LDL 受体
CE
新合成
FC
周围组织细胞
13
病因与发病机制
2020/11/24
医学ppt
14
影响糖尿病血脂代谢的因素
糖尿病类型 血糖控制程度 胰岛素抵抗和内脏型（中心型）肥胖 糖尿病肾病 遗传因素（apoE，LPL基因突变等） 性别 吸烟 其他
2020/11/24
SM et al
2N02E0n/1g1l J/2M4ed 1998;339:229-234; Sprafka JM et al D医ia学beptepst Care 1991;14:537-543.
4
Biblioteka Baidu
2型糖尿病发生、发展过程中各种 病理生理异常的演变
胰岛素抵抗 肝脏葡萄糖
胰岛素分泌
NGT
Over diabetes
2020/11/24
医学ppt
19
血脂异常
sLDL 富含TG颗粒
HL
内脏脂肪,FFA 流出和TG， ApoB分泌
LPL TG清除 HDL－C
胰岛素抵抗
2020/11/24
3
动脉粥样硬化 在新诊断的糖尿病患者中十分常见
心血管疾病是糖尿病致残和死亡的常见原因 >50%新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾
病的征象 动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因
– 75% 死于冠状动脉粥样硬化 – 25% 死于脑血管和周围血管疾病 >75% 糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院
Adapted from Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85; Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370; Haffner
VLDL
VLDL残粒 IDL
1.02
LDL
1.10 1.10
HDL2 HDL3
sLDL
Lp(a)
1.20
5
2020/11/24
10 20
40
60
直径 (nm)
医学ppt
乳糜 微粒 乳糜 残粒
80 1000
8
富含甘油三酯的脂蛋白(乳糜微粒，VLDL)
CHYLOMICRON
乳糜
甘油三酯
TRIGLYCERIDE 90~95%
胰岛素抵抗
– 胰岛素受体水平较正常低
– 高胰岛素血症可通过刺激交感神经 兴奋，使LPL下调，TG分解减少
– HTGL活性与胰岛素浓度成正相关
– 高胰岛素血症患者血清和淋巴液 ApoAI浓度显著降低，从而影响 HDL的浓度及功能
2020/11/24
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小肠
脂肪组织 毛细血管
内皮
胰岛素促进
医学ppt
15
胰岛素作用不足
– 胰岛素抑制FFA释放的作用减弱，增加 了FFA到达肝脏的量，可能增加VLDL 和ApoB100的合成
– LPL活性降低，TG不能从VLDL中分 离，血TG增加 – 脂肪酸ß氧化增强，大量乙酰CoA致 肝脏胆固醇合成增加，血TC升高
2020/11/24
医学ppt
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IGT
餐后血糖 空腹血糖
糖尿病发生
Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000
2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史)
无糖尿病，无心梗
(n=1304)
2型糖尿病,无心梗
存 活
(n=890)
无糖尿病, 有心梗 (n=69)
率
2型糖尿病, 有心梗
脂肪组织 FFA
肝脏
TG
CM VLDL
LPL 残粒
胰岛素抑制
FC CE TG
HDL
肝脏摄取
正常情况下餐后脂质代谢
2020/11/24
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18
脂肪组织
FFA 加速
小肠
肝脏
TG 加速
脂肪组织 毛细血管
内皮
CM VLDL
LPL
残粒
胰岛素激活障碍
FC CE TG
HDL
肝脏摄取
胰岛素抵抗时餐后脂质代谢