病人的营养支持

糖尿病人葡萄糖的给予
葡萄糖
使用大量高渗葡萄糖作为单一能源的缺点：
1.静息能量消耗增加；
2.CO2产生过多；3.脂肪肝综合征； 4.高血糖及高渗性并发症； 5. 去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经 - 内分泌系统反 应； 6.机体脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗； 7.体内有限的糖异生抑制。
脂肪乳
1961 瑞典的科学家 Arvid Wretlind发明 了可安全地应用临床的 脂肪乳剂—— Intralipid 大豆油乳化而成
王晓波
配制肠外营养液的环境和设备要求

肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室， 甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制， 病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的 肠外营养液。

不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环 境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外 营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安 全、有效静脉输注
肠粘膜屏障

化学屏障 免疫屏障 机械屏障 生物屏障
消化液，消化酶 GALT，IgA，Kuffer细胞 完整上皮，蠕动，粘液 肠道原籍菌
肠内营养的优点
增 加 肠 粘 膜 血 流 直 接 为 肠 粘 膜 提 供 营 养 物 质 刺 激 肠 道 激 素 和 消 化 液 的 分 泌
刺 激 肠 粘 膜 增 殖 ， 促 进 肠 上 皮 修 复
谷氨酰胺（Gln）



组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物， 促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。 创伤应激很容易发生缺乏。 缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移 位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。 Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。
步骤四：计算葡萄糖
剩余 热量
需用 葡萄糖 换算 为液体
二种： ①10%500ml用2瓶 ，50%GS 20ml用6 支 浓度14.3% ② 10%500ml用1瓶 ，50%GS 20ml用 11支浓度22.2%
1250600=650 kcal
650÷4= 162.5g
√
步骤五：计算电解质
10%NaCl 60ml（6支） 10%KCl 30ml（3支） Mg：25%MgSO4 10ml（1支）
第二种算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g
步骤二：先计算氨基酸
1、取第一种 2、8.03*6=48.18 故：复方氨基酸（18a） 250ml*6瓶
步骤三：再计算脂肪乳
脂肪占总热量的1/3-1/2 可 让 脂 肪 乳 提 供 5 0 % 能 量 ， 即 1250×50%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热 量 , 则 3 0 % 脂 肪 乳 用 量 ： 625÷10÷30%=208ml， 最终30% 脂肪乳 2瓶，提供热量 600kcal ， 占总热量48%
氨基酸
1、需要量1.0-1.5g/kg.d
2 、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作 用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基 酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为 机体所充分利用
3 、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨 基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成 损害
葡萄糖
酸性液体，其pH为3.5-5.5。 1g糖产生4Kcal热量，约机体50～70％的能量 由糖供给。 经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%，以防 静脉炎
TPN禁忌证
1 胃肠道功能正常，适应肠内营养 。
2
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
4
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
应用原则
总热量：
25-30Kcal/Kg/d 热氮比 125~150kcal:1g
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症
脂肪乳的创造者
脂肪乳：
脂肪乳剂的pH为8左右。 脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。 1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂
肪对应10Kcal热量计算。
胰岛素：
正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需 补充外源性胰岛素。 为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补 充1U胰岛素。 对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛 素比应该在3-6：1。
病人的营养支持
吉林大学白求恩第一医院 结直肠肛门外科 康振华
临床营养不良导致的后果

免疫功能受损
呼吸，消化及心血管功能受损 并发症增多 死亡率增高 康复期延长 医疗费用增加 住院期延长
临床营养不良导致的后果
住院病人营养状况评定
(Nutritional State Assessment)
全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）
即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是 经静脉输注营养液来供应病人所需要的全 部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂 肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、 电解质及微量元素、水。
氮源的选择


氨基酸分类 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如酪氨酸及半胱酰胺） 临床营养角度，必需和非必需aa都很重要， 地位同等重要
三、营养物质的需要量



每天所需热量：1800~2000kcal，即25~30kcal／ kg。 热量来源： 氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％ 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为125~150kcal:1g
机体蛋白质合成



蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、 白细胞。 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量： 1.0~1.5g/(kg.d)，相当于氮量0.16~0.24g/(kg.d)。 应激创伤蛋白质需要量增加： 1.5~2.0g/(kg.d)，约为氮0.24~0.32g/(kg.d)。
国家 英国 美国 荷兰 荷兰 丹麦 病人类型 普外科病人 普外科病人 癌症病人 普外科病人 腹部外科病人 营养不良的发生率(%) 24-40 44 40 50 28
众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险
王晓波
人体的基本营养代谢


营养支持方式 肠内营养 肠外营养 机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢
微量元素： 生物体内的元素含量占体重0.01%以下者
称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、 铬、 锰、磷 8种（一说有14种）。
接受短期肠外营养的病人不会发生微量元
素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证
TPN输入途径



1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
总结一下：
6、其他： 水溶性维生素 脂溶性维生素 多种微量元素 普通胰岛素 丙氨酰谷氨酰胺 7、总液量：2520ml 8、热氮比：1250÷｛（48.18+15）/6.25｝=124:1 1支； 2支； 5支 20u 5g×3支
胃肠道的生理功能

消化吸收功能 免疫器官 屏障功能

分泌功能
淋巴细胞计数

周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计 数<1.5*109/L提示营养不良
二、营养状态的评定与监测
氮平衡测定
• 测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病 人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。
氮平衡计算公式： • 氮平衡=氮摄入量[静脉辅入氮量或口服蛋白质（g） /6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）
一、饥饿、创伤后的代谢变化
机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内 分泌调控，发生一系列病理生理变化， 包括物质和能量代谢的变化
(一)饥饿时的代谢变化
机体组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解 肾脏
组织器官
重量减轻
功能下降
肝脏 胃肠 肺脏 心脏
(二)手术创伤、感染后的代谢变化
机体代谢变化





举例说明TPN液计算方法：
一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特 殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方
步骤一：首先计算总热量
总热量：25-30Kcal/Kg/d
一般取最低
50×25=1250 Kcal
步骤二：先计算氨基酸
有两种算法：
①按公斤体重：1.0-1.5g/kg/d 本患按第一种算法：1.0×50=50g ②按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25
双能源系统
双能源 系统
在计算热卡时 ，我们所讲的 能量一般是指 非蛋白热卡， 即糖和脂肪所 提供的能量 .
虽然１g蛋白质产 热4kcal，但氨基 酸是不计算在总热 量内的。因为补充 氨基酸的目的是用 来合成蛋白质和其 它生理活性物质的 ，不是用来提供能 量
双能源系统的优点
高 能 低 容 含 水 更 少 与 人 体 乳 糜 微 粒 比 值 相 似 与 血 浆 等 渗 临 床 应 用 范 围 更 广 提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸 > 30 年 的 临 床 经 验
ห้องสมุดไป่ตู้
抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗 增加。 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪 分解增加。
(二)手术创伤、感染后的代谢变化

自身相食现象: 手术创伤后虽给予充足的外源性营养物质， 仍不能完全阻止机体组织的分解，由于这种分 解代谢难以被外源性营养所纠正，故称之为自 身相食现象。 不适当的营养支持可能引起更多的代谢紊 乱。
全胃肠外营养
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存.
全胃肠外营养
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人， 载入吉尼斯世界纪录。
肠外营养的基本适应证

胃肠道功能障碍 不允许；不满足；有紊乱；无禁忌。
四、营养支持的方法

选择营养支持方法的原则：
1.肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内 营养。 2.周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先 选用周围静脉营养。 3.肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4.营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时 可用肠外营养。 5.营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。
电解质：
10%NaCl：50-90ml/d(5-9支) 高血压病人减量； K：应见尿补钾，10%KCl 30ml（三支）/d ； Mg：25%MgSO4 10ml/d； Ca： 10%糖钙 10ml/d； P：格列福斯 10ml。
维生素：
• 水溶性维生素 1支/天； • 脂溶性维生素 2支/天
二、营养状态的评定与 监测
临床指标


体重变化，低于正常体重15％为营养不良 三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标 男性：8.3mm 女性：15.3mm 上壁肌肉周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状 况
二、营养状态的评定与监测
内脏蛋白测定


包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测 定，是营养评定的重要指标。 前白蛋白在临床营养中的价值日益受到重视。
Ca：10%葡萄糖酸钙 10ml（1支）
步骤六：计算其他必须元素
胰岛 素
维生素 微量元素
水溶性维生素 1支； 脂溶性维生素 2支； 多种微量元素 5支
丙氨酰 谷氨酰胺
按GLU： RI =8:1
160/8=20u
0.3g/kg×50 kg=15g
总结一下：
1、总热量： 1250kcal 2、氨基酸 ： 250ml ×6瓶 3、30%脂肪乳：100ml ×2瓶 4、葡萄糖： 10% 500ml ×1瓶 50% 20ml ×11支 5、电解质： 10%NaCl 10ml × 6支 10%KCl 10ml × 3支 25%MgSO4 10ml × 1支 10%葡萄糖酸钙 10ml × 1支
刺 激 肠 蠕 动 ， 维 护 肠 道 原 藉 菌
保护 肠粘膜 屏障
肠内营养的优点

符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面

价格低 安全 并发症少

方法简便
肠内营养的使用时机
When the gut works, use it.