2020癫痫的外科治疗

2020癫痫的外科治疗

疾病概述

后头部癫痫包括所有由枕叶、顶叶和后颞区引起的癫痫。癫痫发作在这些大脑区域的定位一致性较差，而且致痫区域可能不一定局限于单一脑叶（顶/枕）。由于解剖结构或癫痫传播途径的不同，后头部皮质层癫痫的症状表现可能有不同的形式。与其他常见的癫痫综合征相比，对于源自大脑后部的癫痫，其定义尚不精确。

癫痫的外科治疗

1. 顶叶切除

顶叶癫痫（PLE）在症状上，可出现感觉运动现象和前庭幻觉、感觉异常；优势半球的PLE可导致语言接受障碍；顶叶复杂部分癫痫发作可出现上腹壁感觉、视幻觉、惊恐发作和行为停止等症状。同时，PLE发作扩散时，常累及其他脑叶。当来自顶叶的局灶性癫痫发作扩散并累及颞叶时，可能发生意识和自动性的丧失。

Marjan Asadollahi等人在2018年发表的论文中指出，通过对18例PLE患者进行手术治疗和随访后发现，在PLE的诊断中，MRI

是定位致痫区最有价值的工具，而症状学和脑电图可能存在误导，这一发现在以往的研究中也曾有过报道。另一方面，有充足的证据表明，致痫性脑肿瘤手术后癫痫发作缓解率很高，Engel Class Ⅰ级在71%~81.7%之间。另有相关书籍及报道中记录，在PLE患者中，头皮脑电图记录常不定位，或有小部分在PLE发作中存在假定位的情况。

在治疗上，由于诊断存在一定困难，因此同比与其他癫痫，PLE的手术率最小。顶叶切除也是最不常见的脑部切除手术，相关文献记载也较少。值得注意的是，肿瘤导致的PLE手术几率较大，这与肿瘤便于定位有关。

2. 枕叶切除

枕叶癫痫（OLE）的主要特征是视觉耳膜和/初级视幻觉、发作性失明、眨眼、发作性眼球震颤和眼偏等。OLE发作时，癫痫从枕叶迅速蔓延至额叶及邻近的颞叶，因而很难勾画出癫痫发作时在枕叶的位置，同时也很难将OLE与其他癫痫区分开。

Laura Craciun等人在2018年发表的文章中报道，OLE的发作传播模式在儿童和成人人群中是相似的，在治疗中，儿童的术后结果比成人好，特别是在距状裂上区受影响的患者。另外一篇来自W. Heo等人的文章中指出，外侧枕叶1和枕叶2区切除与一般视力、

周围视力和视觉特异性功能障碍显著相关。切除顶内沟3或4与社会功能显著相关。癫痫控制率（Engel Ⅰ或Ⅱ级）为78.6%，57.6%的受试者在OLE手术后有良好的视觉功能（正常视力）。

在治疗上，OLE的手术率也相对较少，主要由于枕叶部位与视功能密切相关，手术存在风险；OLE发作时蔓延迅速，常出现后头部放电，脑电图难以定位等因素有关。

3.多脑叶切除

根据国外相关报道，对一些后头部癫痫需要进行多脑叶切除的患者进行治疗并追踪，发现在术前变量中，多变量分析中只有远离功能区的致痫区与显著较高的缓解率独立相关。而再术后变量中，无残留病变和术后急性癫痫发作与发作缓解率显著升高独立相关。

4.后头部离断技术

对于后头部特别是枕叶区域的癫痫治疗，后头部离断技术具有更大优势。相比于传统手术切除，后头部离断技术可减少术后的并发症，如失血、脑积水等，同时可获得等效发作结果。此外，对于一些病灶不明确的患者，可用该技术先进性后头部等局部离断，后续根据效果再进行延长治疗。

该技术可将致痫皮质与周围脑组织及中脑完全断开，在保留病理组织的情况下，也可以控制癫痫发作。但相关报道较少。

顶枕叶癫痫的手术预后

有学者对50名顶枕叶癫痫患者进行治疗，发现在术前变量中，单因素分析中左侧致痫区和/或病灶与较低的发作缓解率相关，多因素分析中致痫区和/或病灶的顶叶定位构成了癫痫复发的预测因素。

在术后多年的随访中，认为癫痫复发的独立预测因素包括左侧和顶叶的致痫区，而该疾病史则被认为是癫痫复发因素中可改变的独立预测因子。

此外，相关数据支持对顽固性后皮质癫痫的儿童和青少年进行早期手术干预。

总结

1.局灶性后头部药物难治性癫痫的手术获益率在60%~80%，局灶性效果更佳。

2.后头部癫痫的症状学复杂，病灶可提供更多信息。对于病灶单一局限的患者，可以考虑直接切除。

3.侵袭性脑电图检查目前仍然是后头部癫痫定位的最佳方法，但需要辩证对待。

4.治疗过程需要考虑患者存在的视野问题，应与家属重点沟通。

5.儿童癫痫应采取更积极的外科治疗，以获得早期癫痫发作完全缓解与认知功能保护。

6.多学科合作是癫痫外科发展的保证。