慢性阻塞性肺疾病病人的护理.ppt8

病史汇报
• 7.1日家属请省立医院刘宝教授会诊，查体：神志嗜睡， 听诊双肺可及哮鸣音及干性啰音，心音低，左下肢肌力约 3级，右下肢肌力2及，上肢正常。会诊意见：1、慢阻肺 的诊断问题；2、肺部感染的治疗；3、严重的低钠低氯血 症。 • 7.4 患者神志转清醒试脱机后复查血气，遵医嘱拔出口插 管，鼻塞供养2L/min吸入中，拔管后呼吸平稳，气道内痰 液多，鼓励患者自主咳痰，吸痰prn,保持呼吸道通畅。 • 7.12 转干部病房治疗。
Ⅲ：重度
Ⅳ：极重度
32
急性加重期的治疗：
• （一）确定急性加重期的病因及病情严重度。 • （二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 （三）支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和 • 茶碱类。 （四）氧疗：低流量吸氧。 （五）抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生 素。 （六）糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。 （七）并发症的处理：
病史汇报
• 8.412：00 BP:60/45mmHg,遵医嘱予去甲肾上腺素小剂量 维持血压，气切处接呼吸机辅助呼吸。 • 13:00BP:135/38mmHg,。 • 7.29-8.9行间断机械通气，现气切处接氧气2L/min吸入。 8.19 现神志清醒，气切处接氧气2L/min吸入，饮食： TPF1500ml qd。气道及口鼻腔吸出的是黄浓痰略带血性， 治疗上继续予加强抗感染、化痰、抗炎症反应及活血化瘀、 抗血小板聚集及保护脑细胞，促进肢体功能康复，氨基酸 加强营养。
肺部CT
• 8.17 : 1.双肺炎症 2.慢支伴感染肺气肿 3.两侧少量胸腔积液 8.14 结果未出
心电图
• 6.29 心电图示：窦性p波，心率97次/分，正常心电图。
护理查体
定义
• 慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种慢性气道阻塞性疾病的统称， 主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两 种疾病。
一例慢性阻塞性肺疾病病人的 护理查房
ICU 余秀娟
大纲
1 2
病史汇报
查体
COPD的知识回顾 护理问题及措施
3
4
病史汇报
ICU 12床， 郁春胜，住院号：201417366，男86岁， “反复咳嗽8年，喘5年，加重1周，嗜睡3天”入院。既往 史高血压病史30余年，冠心病10余年，脑梗塞10年，前 列腺增生10余年，外院头胸腹CT:左侧丘脑腔隙性脑梗塞、 脑软化灶、老年性脑萎缩、右中及左下肺炎性病灶。予6 月27日入我院干部病房， 患者在当日18：00 时许出现无 力咳痰，血氧饱和度下降至80%左右，考虑病情危重 19:00转入EICU进一步监护治疗，入科时神志嗜睡,予氧气 吸入，吸痰、建立静脉通道等处理措施。 6.29： 患者PCO2 68mmHg,予无创机械通气 治疗后效果 不理想，立即协助医生予气管插管接呼吸机辅助呼吸， SPO2 至100%，治疗上予抗感染、、补充钠盐、补液、 补充营养、监测血气分析变化。
7.18
7.19 7.28 7.31 8.05
9.96
9.03 8.08 7.25 10.06
89
91.28 84.34 73.6 73.65
3.36
3.6 3.65 3.02 2.65
97
105.4 107.3 87 76.9
163
113.6 339.4 249.0 214.6
8.09
12.02
66.38
病史汇报
患者7.14早晨皮肤紫绀，血氧饱和度下降，血气分析：PH： 7.26，PCO2 93mmHg PO2133mmHg HCO3:41.7mmol/L，我科会诊后转入我科。来时神志浅昏迷， 双瞳孔直径2mm，光反应迟钝，带入胃管一根，深60cm, 保留导尿畅色黄，T：36.7℃，HR：102次/分，R：28次/ 分，BP141/85mmHg,SPO2 79%（吸氧2L/min）,协助医 生予气管插管术，深24cm，予呼吸机SIMV模式应用，氧 浓度40%，潮气量500ml，频率15次/min， PEEP2cmH2O。协助医生置右锁骨下深静脉，7.148AM BP:69/40mmHg,予去甲肾上腺素小剂量维持，治疗上予 舒普深消炎抗感染、醒脑静促醒、磷酸肌酸钠营养心肌、 博司捷营养神经、兰索拉唑保护胃粘膜，氨基酸加强营养 等治疗。护理查体：骶尾部2*2二度压疮。Barden评分12 分，管道滑脱危险因素评分7分。
相关检查.凝血
日期 7.14 7.28 8.05 凝血酶元 APTT（s） 纤维蛋白原 (g/L) 时间（S） 12.4 11.9 12.9 37.8 29.2 32.1 3.44 3.32 3.4 D-二聚体 ug/mL 0.77 1.1 1.23
相关检查：生化
日期 KCL mmol/L NA mmol/L CL mmol/L 总蛋白 g/L 白蛋白 g/L
护理要点
• 病情观察： • 咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），气喘程度，是否伴 有发绀，必要时使用心电监护仪，定时监测心率、心律、血 氧饱和度、呼吸频率、节律及血压变化，发现异常及时通知 医生处理。 • 用药观察护理 ： 急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感 染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰 药等，密切观察药物疗效及不良反应。吸入激素类药时注意 指导病人口腔深部漱口，并清洁脸部，减少药物局部残留。
辅助检查
动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下， PaO2<60 mm Hg和(或)SaO2<90％，提示呼吸衰竭。如PaO2<50 mm Hg，PaCO2>70 mmHg，pH<7.30提示病情危重。 • 胸部X线：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低 平，两肺野透亮度增高，肺纹理变细、减少，心脏悬垂狭长。 • 肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。 FEV1 /FVC <60%;MVV <预计值80%；RV增加； RV /TLC>40%。 FEV1<1 L可提示严重发作
常见并发症 • 慢性呼吸衰竭 • 慢性肺源性心脏病 • 自发性气胸
COPD严重程度分级
分级
Ⅰ：轻度
特征
FEV1/FVC<70%、FEV1≥80%预 计值,有或无慢性咳嗽、咳痰
Ⅱ：中度
FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80% 预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰、 气促
FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50% 预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰、 气促 FEV1/FVC<70%,FEV1<30%预计 值，或<50%预计值加上呼吸衰竭 的临床征象
日期
7.30
2.51
1.63
2.06
生化免疫
ห้องสมุดไป่ตู้日期
促甲状腺激素 总三碘甲状腺 总甲状腺素（ (0.35原氨酸（0.87ug/dl） 5.6uiu/ml) 1.78/ml）
7.18
2.06
0.41
5.5
7.14
胸片
1、慢支伴感染 2、右肺上野、 中野斑片状模 糊影，考虑炎 症
8.9
胸片
1、慢支伴感染 2、右肺上野、中野斑 片状模糊影，考虑炎症
3.22
92.8
247.8
病史汇报----肺泡灌洗液培养
7.24 8.7 8.8 1、 真菌培养2日阴性 2、经48h无菌生长。 铜绿假单胞菌阴性杆菌 真菌培养2日阴性
病史汇报---痰标本
7.14 植生乌拉尔菌阴性杆菌 7.29 铜绿假单胞菌阴性杆菌 8.6 真菌培养2日阴性。
生化免疫
游离三碘甲状 游离甲状腺素 促甲状腺激素 腺原氨酸（ (0.61(0.352.5-3.9pg/ml 1.12ng/dl) 5.6uiu/ml) ）
临床表现
• 二、体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征 • 1．视诊及触诊 。 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶 状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸 等；触觉语颤减弱。 • 2．叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下 降。 • 3．听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性 哕音和(或)湿性啰音。
入科诊断
• • • • 慢性阻塞性肺疾病急性加重 右中，左下肺炎 呼吸衰竭 ？肺性脑病？ 左侧丘脑腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变，脑 萎缩 • 冠心病 • 高血压2级（很高危） • 前列腺增生
病史汇报
• 7.15患者神志8AM神志嗜睡，停禁食予TPF1000ml鼻饲。 • 7.17 医生更改呼吸机模式为spont，氧浓度35%，PEEP 3， 15：00 BP:100/61mmHg,遵医嘱停去甲肾上腺素应用。 • 7.20 神志清楚、9:00遵医嘱予试脱机，19:00左右出现气 管插管排痰不畅，考虑阻塞存在，血气分析：PH: PCO2：47mmHg，PO2：89mmHg，予地米5mg静推后 拔除口插管， 协助医生予重新更换气管插管接呼吸机 SIMV模式应用。 • 7.22、8.4 、8.5协助医生行纤支镜吸痰+肺泡灌洗术。
实验室检查
• • COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可 能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。
COPD 病程分期：
（一）急性加重期（AECOPD） 短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘 液脓性，可伴有发热；
(二)稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳 定或症状轻微。
7.14 7.18 7.28
3.9 3.5 4.5
134 134 135
96 95 95
50 55.6 62
24 31.9 34.8
7.31
8.05 8.09
4.2
3.7 4.2
137.4
139 137
99.5
103 97 56.2 69.6 27.9 33.3
相关检查.血常规
日期 7.14 白细胞 15.29 中性粒 细胞 97.1 红细胞 3.96 血红蛋 白 114 血小板 231
COPD治疗目标：
• 防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、 • 减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。 • 突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。
护理要点
一般护理： • 休息与活动：急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，取舒 适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻 对呼吸运动的限制。 • 饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物(低糖 )，同时避免产气食物。少食多餐。 • 氧疗原则：持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入，流量1— 2L/min,浓度控制30%以下。 • 心理护理:针对病情及心理特征给予精神安慰，心理疏导。调 动各种社会关系给予精神及物质关怀。指导配合治疗，树立 战胜疾病的信心。
病因及发病机制
确切的病因不清，可能与下列因素有关： 1. 吸烟 导致COPD最危险的因素。 2. 职业性粉尘和化学物质 长时间接触烟雾、过敏原、工 业废气及室内污染空气等。 3. 空气污染 在空气污染中的有害气体的慢性刺激，使纤 毛清除功能下降，黏液分泌增多，为细菌入侵创造条件 4、 感染 是COPD发生发展的重要因素之一。 5、 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶对组织有损伤和破坏用， 抗蛋白酶具有对弹性蛋白酶的抑制功能。蛋白酶增多和 抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。 6、氧化应激作用 COPD的病理包括慢性支气管炎和肺气 肿
临床表现
• 一、症状 起病缓慢、病程较长。主要症状： • 1．慢性咳嗽 常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 • 2．咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨 排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 • 3．气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日 常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。 • 4．喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘 息。 • 5．其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。
病史汇报
• 7.25 ：安医胡杰贵主任会诊意见：患者 不能拔管的原 因主要是考虑感染和营养问题。 • 建议给予丙种球蛋白10g/d(5-7d)，提升机体抵抗力，补充 白蛋白10g qod加强营养支持，同时建议输注血浆100150ml(5-7d)。 7.25--7.31 免疫球蛋白（PH4）2支 Q12h 静脉滴注。 • 7.25---8.1 人血白蛋白 10g QOD 静脉滴注。 • 7.26 、7.28 、7.30 、8.1 、8.3 、8.5 ，予新鲜冰冻血浆 O型输注,无输血反应发生。 • 7.28：协助医生予气管切开接呼吸机应用， • 7.29 09：00予试脱机，气切处接氧气2L/min 吸入， 8.1 RBC 3.02*10^12/L,予红细胞1U静脉输注。