术中动脉瘤破裂出血及处理

术中动脉瘤破裂出血及处理

1．在动脉瘤游离前：如发生在全麻气管插管时，开颅、硬脑膜剪开或牵拉脑组织等时。

预防：①避免插管时剧烈咳嗽和血压波动。可插管前半小时肌注可待因1mg／kg。②麻

醉要达到适当深度，不可过浅。头皮切口可加局部麻醉药，减少因切皮疼痛引起血压突然升高。③避免颅内压突然波动或降低。术时经腰蛛网膜下腔或侧脑室放脑脊液应在硬脑膜剪开后，放液应缓慢。④牵拉脑组织要轻柔，不可粗暴或过分牵拉。

处理：①迅速药物降压(如用硝普钠)，使平均血压在6．67～8kPa(50～60mmHg)。②阻

断夹闭颈动脉：用于动脉瘤位颈内动脉者。③中止手术：用于硬脑膜或头皮尚未切开的病人。

④迅速暴露和处理动脉瘤(详见后)。

2．在动脉瘤游离时：较常见。

预防：①应在直视下轻柔地游离动脉瘤，对纤维束带应锐性切割。②应遵循动脉瘤处理

的原则，即先游离载瘤动脉近、远端，再游离动脉瘤。对复杂动脉瘤，可在暂时阻断载瘤动脉下游离动脉瘤。

处理：①迅速暂时阻断载瘤动脉，制止出血，并处理动脉瘤。②用两把吸引器迅速清除术野血液，找到动脉瘤破口，用一把吸引器对准出血点，防止血液继续流入术野，并迅速游离和处理动脉瘤。

3．在动脉瘤夹闭时：最常见。

预防：除与游离动脉瘤时防止动脉瘤破裂的措施一样外，还应在充分游离瘤颈后，才施行夹闭操作。夹闭时，动脉瘤夹两头端应超过瘤颈，松夹时应缓慢和轻柔，不全夹闭瘤颈或粗暴急速松夹，均可能导致出血。

处理：①当动脉夹尚未完全合拢即发生动脉瘤出血，而且随着夹子逐渐合拢，出血有增

多趋势，这种情况多提示瘤壁上有破口，即应迅速取下夹子，出血可自停或用③～⑥法处理。

②当动脉夹把瘤颈夹住后发生动脉瘤出血，多提示瘤颈未完全夹闭，应按③～⑥法处理。③吸引游离法(Poppen法)：用一把大号吸引器把动脉瘤吸住，迅速夹闭瘤颈。应注意本法只适用于瘤颈已完全游离好者，如应用不当，反引起动脉瘤破口扩大。④压迫止血法：取比破口略大的明胶海绵片，将其头端修剪并插入动脉瘤破口，外盖小棉片，吸引器轻压片刻，常可止血，并迅速游离和处理动脉瘤。注意切忌盲目乱压迫，后者不仅达不到止血目的，反加剧脑肿胀。⑤暂时阻断载瘤动脉或破口近端瘤体，血止后迅速酌情处理动脉瘤。⑥双极电凝法：仅适用于破口小且边缘整齐者。在上述各法控制出血下，用低强度、短脉冲电流，在滴注盐水防止摄尖与瘤壁粘连下进行破口封闭。

暂时阻断动脉与控制性降压

降压麻醉(血压维持在6.67～8kPa)虽能减少动脉瘤破裂，利于动脉瘤游离，但是全身血压降低不仅影响全脑供血，加重蛛网膜下腔出血所致的脑自动调节障碍，而且因其他重要脏器供血也减少，给原有潜在器质病变者带来不利。另外一旦需暂时阻断脑动脉，全身降压将加重脑缺血。常压下暂时阻断脑动脉或暂时脑动脉阻断伴轻度升压，仅使脑动脉局部压力降低，

比全身降压更有效地减少动脉瘤内的压力，因此更有利动脉瘤游离和夹闭。由于脑其他部位和全身血压不受影响或轻度升高，不仅保证它们的供血，而且通过侧支循环使手术部位的脑血循环在某种程度下得到维持，从而提高脑对缺血的耐受力。

暂时阻断夹应用指征：

1，防止游离动脉瘤时引起动脉瘤破裂。

2，对体积大、瘤内压力高的动脉瘤，可起到缩小瘤体积和减低瘤内张力的作用，利于安放动脉瘤夹。

3，需切开动脉瘤取出其内血栓机化物或近瘤颈的钙化斑者。

4，需重建载瘤动脉的广基瘤。

5，术时动脉瘤破裂。

6，采用“Dallas”法（逆行抽血减压）时。

暂时阻断动脉的注意事项：①动脉夹宜选用夹力小于40～80g者，如Scoville夹等。②脑动脉耐受阻断的最大时限变化较大(表1），应根据病人年龄、临床分级、侧支循环功能、动脉瘤部位、阻断动脉部位和方式等精心决定阻断时间。③需长时阻断者，应间断恢复血循环5～10分钟。④应配合应用脑保护剂。⑤阻断结束后用含3％罂粟碱溶液的棉片湿敷动脉数分钟，以松弛血管平滑肌。

表1：脑动脉一次阻断时限

脑动脉时限（min）平均（min）

颈内动脉3～30 14

大脑中动脉（近端）11～45 21

双侧大脑前动脉（近端）或主侧大脑前动脉7～50 20

Heubner动脉≤5

豆纹动脉≤5

大脑后动脉（P1）≤5

基底动脉≤5

动脉瘤夹闭后需用血流监测装置如超声多普勒检查载瘤动脉和瘤内血流，以确认瘤内无血流。或术中脑血管造影，证实瘤颈夹闭完全，载瘤动脉通畅。