美国外科协会(ACS)老年创伤处理指南

美国外科协会（ACS）老年创伤处理指南

背景与介绍

创伤在老年群体中的发生率越来越高，而且和年轻人相比，老年创伤的死亡率以及并发症的发生率相对要高。正是由于老年人的生理潜能降低、存在各种各样的基础疾病而且还存在一些老年人特有的并发症，促进了在多学科创伤救治模式下形成老年人特有的创伤救治规范。目的是使用最佳的风险评估，严格遵守预防策略，积极的监控，意识到并治疗并发症从而降低老年创伤患者的死亡率和并发症的发生率。

创伤团队的启动

老年患者在受伤机制较轻的情况下，也会发生较为严重的创伤。因为生命体征是随着年龄，受伤前的疾病（高血压）、受伤前使用的药物（贝塔受体阻滞剂）而变化的，所以老年人对创伤的生理反应和青年人是不同的。老年痴呆和谵妄同样可以导致意识障碍，从而导致识别休克和创伤性颅脑损伤的时间延迟，这些因素很容易导致EMS或者急诊室医师分流不当（undertriage）。Undertriage已有研究证实会增加老年创伤患者2倍的死亡率。所以为了降低识别老年严重创伤的时间延迟，应该降低创伤团队启动的标准。在一些案例，需要根据年龄对启动标准进行调整。

推荐：确保满足创伤标准（1或2级）的所有老年创伤患者启动创伤团队。

初始评估

老年创伤患者的早期评估与所有的创伤患者没有区别，但是再次评估时，应该注意以下：

判断影响初始评估和治疗的药物：华法林、氯吡格雷、其他抗凝药、阿司匹林、Beta阻滞剂以及ACE抑制剂。

考虑常见的、急性的、非创伤的会使得老年创伤症状复杂的事件：急性冠脉综合征、低血容量/脱水、尿路感染、肺炎、急性肾功能衰竭、脑血管事件以及晕厥。

实验室评估

老年创伤患者灌注不足常常得不到正确的评估。对于隐匿性休克、需要简化评估流程、需要入住ICU的患者，都应该评估BD。对于以下的实验室检查，所有的老年创伤患者都应该进行评估：乳酸/血气、

PT/PTT/INR、肾功能（BUN/Cr/GFR）、血液酒精水平、尿液毒理学、血清电解质。

影像学检查

隐匿性创伤在老年中是常见的。对于钝性伤初始影像学检查应该放宽CT的使用。尽管放宽CT的使用因为射线和费用的问题，一直受到争议，但是隐匿性创伤在老年人中的常见的，射线暴露的风险相对较低。

推荐：对于怀疑的区域，影响学检查应该包括CT，以便排除潜在创伤。

抗凝的评估与逆转

由于老年人经常使用华法林，抗血小板制剂（氯吡格雷、阿司匹林），抗凝血酶制剂（达比加群），抗十因子制剂（利伐沙班），使得老年创伤群体很容易发生出血事件，即使是轻伤。除此之外，除了华法林的抗凝效果和INR基本平行之外，在初始评估的实验室检查中没有一项是可以真正反映抗凝效果的。这一领域时刻在变化，但是以下原则需要贯彻：对于大多数老年创伤患者，但不是全部，INR正常可以基本排除高水平的达比加群或者其它的新型抗凝药。但是需要注意的是，达比加群的治疗剂量可能会引起INR的轻度增加。利伐沙班的治疗剂量增加INR水平但是这一效应和华法林的目标水平是不同的。

由于仪器和试剂的差别，达比加群可能会引起PTT的轻微延长。利伐沙班的治疗剂量会导致PTT的轻度延长。

其他试验

凝血酶时间（TT）：达比加群延长TT。如果TT正常，可以排除达比加群；但是注意利伐沙班不会延长TT。

TEG：TEG对于识别达比加群和利伐沙班的效应是有帮助的。同时有助于识别抗血小板制剂的效应，例如氯吡格雷。

抗凝剂的逆转

这一领域以及逆转抗凝剂的产品也是时时在变化。规范的逆转抗凝效应是可以改善预后的。

建议在所有的中心应该基于具备的资源，本地的费用以及偏好制定逆转的规范（protocol）。通常情况下以下原则需要遵守：

华法林逆转：以往常常选用VitK 联合使用血浆，但是PCC提供了新的选择，PCC是四种因子的混合制剂（ⅡⅦⅨⅩ），可以快速的逆转华法林，已经在除了美国之外许多国家作为逆转华法林的标准，在美国因为PCC中没有Ⅶ，所以尚需要血浆或者rⅦ。

达比加群：目前没有可以逆转达比加群的方法。尽管透析可以使用，但是在复苏阶段，使用透析是不可行的。使用血浆也是无效的。

利伐沙班：目前没有可以逆转利伐沙班的制剂。但是早期的研究提示使用PCC可以部分逆转。

氯吡格雷，阿司匹林：目前没有直接逆转该类药物的制剂。对于出血明显的患者可以考虑使用去氨加压素或者输注血小板。

老年创伤患者特有的院内护理

积极老年咨询是具有老年救治护理经验的专家在老年创伤患者刚入院之后，并发症发生之前对其进行评估。这一评估包括一个多维度，多学科的诊断评估工具，用于收集患者的医疗、社会心理学、功能能力等数据。这些信息有助于制定下一步的治疗和随访计划。22个随机对照试验，包括10000例患者，证实综合全面的老年评估增加患者的生存率，同时增加患者出院后1年居住在自己住所时间的25％。对于创伤患者，积极的老年咨询可以减少谵妄的发生，降低院内摔倒的几率，降低出院之后长期康复的几率，缩短住院时间。