肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017) 中华中医药学会脾胃病分会
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． 肝 ２０１７ ） 中 华 中 医 药 学 会 脾 胃 病 分 会 硬 化 腹 水 中 医 诊 疗 专 家 共 识 意 见 （
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中 华 中 医 药 学 会 脾 胃 病 分 会
肝硬化； 腹水； 中医诊断； 治疗； 共识 关 键 词 ： Ｒ５７５． ２㊀ ㊀ ㊀ 文 Ｂ㊀ ㊀ ㊀ 文 １００１ － ５２５６ （ ２０１７ ） ０９ － １６２１ － ０６ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： 章 编 号 ：
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次 症 ： （ 食 减 少 ； （ 后 作 胀 ； （ 气 不 １ ）饮 ２ ）食 ３ ）嗳 ４） 小 便 短 少 。 适 ； （ １） ２） 舌 脉 ： （ 舌 质 淡 红 ， 苔 白 腻 ； （ 脉 弦 。 ３． ２㊀ 脾 虚 水 停 证 １ ）腹 ２ ）乏 主 症 ： （ 大 胀 满 ， 按 之 如 囊 裹 水 ；（ 力 ； （ 食 欲 不 振 。 ３） 次 症 ： （ 色 萎 黄 ； （ 面 、 下 肢 浮 肿 ； （ １ ）面 ２ ）颜 ３ ）小 ４） 便 短 少 ； （ 大 便 溏 薄 。 舌 脉 ： （ 舌 苔 白 滑 或 白 腻 ； （ 脉 缓 。 １） ２） 热 水 停 证 ３． ３㊀ 湿 主 症 ： （ 大 坚 满 ， 脘 腹 撑 急 ； （ 痛 拒 按 ； １ ）腹 ２ ）腹 （ 身 目 发 黄 。 ３） １） ２） ３） ４ ）小 次 症 ： （ 口 干 ； （ 口 苦 ； （ 渴 不 欲 饮 ； （ 便 短 黄 ； （ 大 便 秘 结 或 溏 垢 。 ５） 舌 脉 ： （ 舌 质 红 、 苔 黄 腻 ； （ 脉 弦 滑 或 数 。 １） ２） 瘀 水 停 证 ３． ４㊀ 血 主 症 ： （ 腹 大 如 鼓 ； （ 壁 青 筋 暴 露 ； （ 肋 １） ２ ）腹 ３ ）胁 刺 痛 ， 固 定 不 移 ； 次 症 ： （ １ ）面 ２ ）面 色 黯 黑 ； （ 颈 胸 臂 有 丝 状 血 痣 ； （ 肌 肤 甲 错 ； （ 渴 不 欲 饮 。 ３） ４） 质 紫 红 或 有 瘀 斑 ， 苔 白 润 ； （ 细 舌 脉 ： （ １ ）舌 ２ ）脉 涩 。 肾 阳 虚 水 停 证 ３． ５㊀ 脾 １ ）腹 ２ ）腹 主 症 ： （ 大 胀 满 ， 形 似 蛙 腹 ； （ 胀 早 轻 暮 形 寒 肢 冷 。 重 ； （ ３） 次 症 ： （ 色 白 光 白 ； （ 体 浮 肿 ； （ 膝 酸 １ ）面 ２ ）肢 ３ ）腰 软 ； （ ４） 腹 中 冷 痛 。 舌 脉 ： （ 舌 质 淡 胖 ， 或 有 齿 痕 ， 苔 薄 白 润 ； （ １） ２ ）脉 沉 弦 。 肾 阴 虚 水 停 证 ３． ６㊀ 肝 主 症 ： （ 大 胀 急 ； （ 膝 酸 软 ； （ 睛 干 １ ）腹 ２ ）腰 ３ ）目 涩 。 次 症 ： （ 色 晦 暗 ； （ 龈 出 血 ； （ 燥 咽 １ ）面 ２ ）牙 ３ ）口 干 ； （ 五 心 烦 热 。 ４） 舌 脉 ： （ 质 红 绛 少 津 ， 苔 少 或 花 剥 ； （ 弦 １ ）舌 ２ ）脉 细 数 。 证 候 诊 断 具 备 主 证 （ 一 主 症 ， 次 证 １ ）＋ 另 １项 ２ 项 ， 参 考 舌 脉 ， 即 可 诊 断 。 床 治 疗 ４㊀ 临 疗 目 标 ４． １㊀ 治 ㊀ （ １） ２） 消 退 腹 水 ， 延 缓 病 情 进 展 ； （ 减 ３ ）减 轻 症 状 ， 提 高 生 存 质 量 ； （ 少 并 发 症 ， 延 长 生 存 时
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ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１７． ０９． ００２ 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１７ － ０７ － ２６ ； ２０１７ － ０７ － ２６ 。 基 金 项 目 ： 北 京 市 医 院 管 理 局 重 点 医 学 专 业 发 展 计 划 点 医 学 专 －重 业 （中 医 脾 胃 病 ）（ＺＹＬＸ２０１４１１ ）。 ｚｈｓｓ２０００＠ １６３． ｃｏｍ； 通 信 作 者 ： 张 声 生 ， 电 子 信 箱 ： ｗａｎｇｘｉａｎｂｏ６３８＠ １６３． ｃｏｍ。 王 宪 波 ， 电 子 信 箱 ：
， 在 北 京 进 行 本 共 识 意 见 进 行 了 修 改 。２０１５ 年 １２ 月 了 第 二 次 投 票 。２０１６ 年 ， 在 厦 门 中 华 中 医 药 学 会 ６月 脾 胃 病 分 会 召 开 核 心 专 家 审 稿 会 ， 来 自 全 国 各 地 的 ２０ 余 名 脾 胃 病 学 知 名 专 家 对 本 共 识 意 见 （草 案 ）进 行 了 第 三 次 投 票 ， 并 进 行 了 充 分 地 讨 论 和 修 改 。２０１６ 年 ７ ２８ 届 月 ， 在 哈 尔 滨 第 全 国 脾 胃 病 学 术 会 议 上 专 家 再 次 进 行 了 讨 论 、 修 改 和 审 定 。并 于 ２０１６ 年 ９月 在 北 京 召 开 了 本 共 识 的 最 后 专 家 定 稿 会 议 ， 完 成 了 本 共 识 意 见 ［ 表 决 选 择 ： （ 完 全 同 意 ； （ 意 ， 但 有 一 定 保 １） ２ ）同 同 意 ， 但 有 较 大 保 留 ； （ 同 意 ， 但 有 保 留 ； 留 ； （ ３） ４ ）不 ５） ＞ ２／３ 的 １） ＞ （ 完 全 不 同 意 。如 果 人 数 选 择 （ ， 或 人 数 选 择 （ ， 则 作 为 条 款 通 过 ］ 。现 将 １ ）＋ （ ２） ８５％ 的 全 文 公 布 如 下 ， 供 国 内 外 同 道 参 考 ， 并 冀 在 应 用 中 不 断 完 善 。 述 １㊀ 概 硬 化 腹 水 以 腹 部 胀 满 、 小 便 短 少 、 甚 则 名 １． １㊀ 病 ㊀ 肝 腹 大 如 鼓 、 皮 色 苍 黄 、 脉 络 暴 露 为 主 要 表 现 ， 属 于 中 医 “ 鼓 胀 ” 范 畴 。 肝 硬 化 腹 水 临 床 表 现 以 腹 大 如 鼓 、 皮 色 苍 黄 、 脉 络 暴 露 为 主 者 ， 符 合 中 医 “单 腹 胀 ”的 证 候 特 点 ； 临 床 表 现 以 腹 大 、 动 摇 有 声 ， 皮 肤 粗 黑 ， 下 肢 水 肿 为 主 者 ， 符 合 中 医 “ 水 臌 ”的 证 候 特 点 ； 结 合 典 籍 ， 中 医 病 名 为 ［ ］。 “ 鼓 胀 ” 为 宜 硬 化 腹 水 患 者 多 有 慢 性 肝 病 史 ， １． ２㊀ 西 ㊀ 肝 医 诊 断 乏 力 、 腹 胀 及 食 欲 不 振 ， 查 体 可 见 肝 掌 、 蜘 蛛 痣 、 脾 大 等 ， 移 动 性 浊 音 阳 性 ， 部 分 患 者 有 黄 疸 及 下 肢 水 肿 。 肝 功 能 提 示 血 清 谷 丙 转 氨 酶 升 高 ， 白 蛋 白 下 降 。腹 部 超 声 提 示 肝 脏 形 态 失 常 ， 边 缘 成 波 浪 形 ， 回 声 增 粗 ， 分 布 不 均 质 ； 门 静 脉 增 粗 ， 脾 厚 变 大 ； 腹 腔 可 及 液 性 暗
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３３ 卷 ９期 ２０１７ 年 ９月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３３ Ｎｏ． ９， Ｓｅｐ． ２０１７ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
区 。同 时 需 排 除 结 核 性 腹 膜 炎 、 缩 窄 性 心 包 炎 、 腹 腔 恶 性 肿 瘤 引 起 的 腹 水 等 可 以 诊 断 为 肝 硬 化 腹 水 。 １级 ２级 肝 硬 化 腹 水 分 为 轻 度 （ ） 、 中 度 （ ）和 重 度 ［ ］ ３级 １级 ２ （ ）， 腹 水 为 少 量 腹 水 ， 仅 通 过 超 声 检 测 到 ； ３级 级 腹 水 为 中 量 腹 水 ， 明 显 的 中 度 对 称 性 腹 部 膨 隆 ； 腹 水 为 大 量 或 严 重 腹 水 ， 显 著 的 腹 部 膨 隆 。根 据 对 治 疗 的 反 应 ， 可 分 为 非 复 杂 性 腹 水 和 难 治 性 腹 水 ， 难 治 性 腹 水 符 合 以 下 条 件 ：（１ ）治 疗 时 间 ：限 钠 （＜ ９０ ｍｍｏｌ ／ ｄ） 和 大 剂 量 利 尿 剂 治 疗 （ 螺 内 酯 ４００ ｍｇ ／ ｄ ＋ 呋 １６０ ｍｇ ／ ｄ） １周 ２ ）对 塞 米 至 少 ； （ 治 疗 缺 乏 反 应 ： 治 疗 平 均 体 质 量 减 轻 尿 钠 排 出 小 于 钠 的 摄 ４ ｄ， ＜ ０． ８ ｋｇ 及 入 ； （ 早 期 腹 水 再 发 ： 初 始 治 疗 有 效 ， 但 内 再 次 ３） ４周 ２级 ４） 出 现 或 以 上 腹 水 ； （ 发 生 利 尿 剂 诱 导 的 并 发 症 ， 如 肝 性 脑 病 、 肾 损 伤 、 血 钠 低 钾 或 高 钾 ＜ １２５ ｍｍｏｌ ／ Ｌ、 血 症 。 因 病 机 ２㊀ 病 因 毒 感 染 ； 酒 食 不 节 ； 黄 疸 、 胁 痛 、 积 聚 失 ２． １㊀ 病 ㊀ 虫 治 等 是 肝 硬 化 腹 水 的 主 要 病 因 ， 情 志 所 伤 、 劳 欲 过 度 ［ ］ 常 是 本 病 诱 发 和 加 重 的 因 素。 位 硬 化 腹 水 主 要 关 系 肝 脾 两 脏 、 甚 则 及 ２． ２㊀ 病 ㊀ 肝 ［ ］。 肾 机 失 疏 泄 ， 脾 失 健 运 ， 肾 失 气 化 是 形 成 鼓 ２． ３㊀ 病 ㊀ 肝 胀 的 关 键 病 机 。气 滞 、 血 瘀 、 水 停 是 形 成 鼓 胀 的 基 本 ［ ］ 病 理 因 素； 其 病 理 性 质 为 本 虚 标 实 ， 正 邪 交 争 。虚 为 肝 脾 肾 亏 虚 ， 或 阳 气 衰 微 ， 或 阴 血 不 足 。实 多 指 邪 实 ， 常 气 、 血 、 水 、 毒 互 结 。 机 转 化 ２． ４㊀ 病 ㊀ 初 起 为 湿 热 邪 毒 阻 滞 中 焦 ， 气 机 升 降 失 调 ， 脾 胃 受 伤 ， 土 壅 木 郁 ， 致 肝 失 调 达 ； 肝 脾 两 伤 ， 脾 失 健 运 ， 清 浊 不 分 ， 水 湿 聚 于 腹 中 ； 久 则 及 肾 ， 气 化 无 权 ， 气 血 水 壅 结 更 甚 。本 病 首 病 气 血 ， 继 而 病 水 ， 肝 ［ ］ 郁 血 瘀 是 其 源 ， 脾 胃 气 虚 升 降 无 权 是 其 本。以 肝 郁 脾 虚 ， 水 气 内 阻 为 主 者 谓 之 气 臌 ； 以 脾 肾 阳 虚 ， 水 湿 内 阻 为 主 者 谓 之 水 臌 ； 以 肝 肾 阴 虚 ， 血 瘀 湿 阻 为 主 者 谓 之 血 臌 ； 晚 期 肝 硬 化 腹 水 多 因 郁 热 伤 阴 ， 或 长 期 使 用 ［ ］， 西 药 利 尿 剂 伤 阴 ， 或 滥 用 攻 逐 法 泻 水 伤 阴 故 难 治 性 腹 水 的 病 机 复 杂 ， 可 兼 见 水 瘀 互 结 、 阴 虚 内 热 或 脾 肾 阳 虚 。 证 分 型 ３㊀ 辨 滞 水 停 证 ３． １㊀ 气 １ ）腹 ２ ）两 主 症 ： （ 大 坚 满 ， 叩 之 如 鼓 ； （ 胁 胀 满 ； ３） （ 胁 痛 走 窜 不 定 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
， Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ａｓｃｉｔｅｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ （ ＴＣＭ） ；ｔｈｅｒａｐｙ；ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
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肝 硬 化 腹 水 是 一 种 常 见 的 慢 性 进 行 性 、 弥 漫 性 肝 病 终 末 期 阶 段 的 并 发 症 ， 可 由 病 毒 性 肝 炎 、 酒 精 性 肝 炎 、 胆 汁 淤 积 性 肝 病 、 自 身 免 疫 性 肝 炎 、 药 物 性 肝 炎 、 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 、 血 吸 虫 病 等 引 起 。当 腹 腔 内 出 现 过 多 游 离 液 体 （＞ ５０ ｍｌ）时 称 为 腹 水 。中 国 武 汉 地 区 的 年 均 肝 硬 化 住 院 率 为 ， 年 死 亡 率 ２３ ／ １０ 万 ８． ５ ／ １０ ［ ］ 万。腹 水 是 肝 硬 化 的 常 见 并 发 症 之 一 ， 占 住 院 肝 硬 化 患 者 的 约 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 ６７． ３％ ； ５０％ 的 １０ 年 内 会 出 现 腹 水 ， 有 腹 水 的 患 者 预 后 差 ， 肝 硬 化 腹 水 患 ［ ］ 者 １年 １５％ ， ５年 ４４％ 。中 病 死 率 为 病 死 率 可 高 达 医 药 治 疗 对 促 进 腹 水 消 退 、 预 防 腹 水 复 发 等 方 面 具 有 重 要 作 用 。中 华 中 医 药 学 会 脾 胃 病 分 会 于 公 ２０１２ 年 ［ 布 了 《 肝 硬 化 腹 水 中 医 诊 疗 规 范 专 家 共 识 意 见 》 ］。 随 着 肝 硬 化 腹 水 中 医 研 究 的 进 展 ， 有 必 要 对 该 诊 疗 共 识 意 见 进 行 更 新 ， 以 满 足 临 床 诊 治 和 科 研 的 需 要 。 中 华 中 医 药 学 会 脾 胃 病 分 会 牵 头 成 ２０１４ 年 ８月 立 了 《 肝 硬 化 腹 水 中 医 诊 疗 专 家 共 识 意 见 》起 草 小 组 。 小 组 成 员 依 据 循 证 医 学 的 原 理 ， 广 泛 搜 集 循 证 资 料 ， 并 先 后 组 织 国 内 脾 胃 病 专 家 就 肝 硬 化 腹 水 的 证 候 分 类 、 辨 证 治 疗 、 诊 治 流 程 、 疗 效 标 准 等 一 系 列 关 键 问 题 进 行 总 结 讨 论 ， 形 成 本 共 识 意 见 初 稿 ， 之 后 按 照 国 际 通 行 的 德 尔 斐 法 进 行 了 投 票 。２０１５ 年 ， 在 重 ３轮 ９月 庆 进 行 了 第 一 次 投 票 ， 并 根 据 专 家 意 见 ， 起 草 小 组 对
Ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ＴＣＭ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｓｃｉｔｅｓ ｄｕｅ ｔｏ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ２０１７
Ｂｒａｎｃｈ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｃｈｉｎａ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
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中 华 中 医 药 学 会 脾 胃 病 分 会
肝硬化； 腹水； 中医诊断； 治疗； 共识 关 键 词 ： Ｒ５７５． ２㊀ ㊀ ㊀ 文 Ｂ㊀ ㊀ ㊀ 文 １００１ － ５２５６ （ ２０１７ ） ０９ － １６２１ － ０６ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： 章 编 号 ：
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次 症 ： （ 食 减 少 ； （ 后 作 胀 ； （ 气 不 １ ）饮 ２ ）食 ３ ）嗳 ４） 小 便 短 少 。 适 ； （ １） ２） 舌 脉 ： （ 舌 质 淡 红 ， 苔 白 腻 ； （ 脉 弦 。 ３． ２㊀ 脾 虚 水 停 证 １ ）腹 ２ ）乏 主 症 ： （ 大 胀 满 ， 按 之 如 囊 裹 水 ；（ 力 ； （ 食 欲 不 振 。 ３） 次 症 ： （ 色 萎 黄 ； （ 面 、 下 肢 浮 肿 ； （ １ ）面 ２ ）颜 ３ ）小 ４） 便 短 少 ； （ 大 便 溏 薄 。 舌 脉 ： （ 舌 苔 白 滑 或 白 腻 ； （ 脉 缓 。 １） ２） 热 水 停 证 ３． ３㊀ 湿 主 症 ： （ 大 坚 满 ， 脘 腹 撑 急 ； （ 痛 拒 按 ； １ ）腹 ２ ）腹 （ 身 目 发 黄 。 ３） １） ２） ３） ４ ）小 次 症 ： （ 口 干 ； （ 口 苦 ； （ 渴 不 欲 饮 ； （ 便 短 黄 ； （ 大 便 秘 结 或 溏 垢 。 ５） 舌 脉 ： （ 舌 质 红 、 苔 黄 腻 ； （ 脉 弦 滑 或 数 。 １） ２） 瘀 水 停 证 ３． ４㊀ 血 主 症 ： （ 腹 大 如 鼓 ； （ 壁 青 筋 暴 露 ； （ 肋 １） ２ ）腹 ３ ）胁 刺 痛 ， 固 定 不 移 ； 次 症 ： （ １ ）面 ２ ）面 色 黯 黑 ； （ 颈 胸 臂 有 丝 状 血 痣 ； （ 肌 肤 甲 错 ； （ 渴 不 欲 饮 。 ３） ４） 质 紫 红 或 有 瘀 斑 ， 苔 白 润 ； （ 细 舌 脉 ： （ １ ）舌 ２ ）脉 涩 。 肾 阳 虚 水 停 证 ３． ５㊀ 脾 １ ）腹 ２ ）腹 主 症 ： （ 大 胀 满 ， 形 似 蛙 腹 ； （ 胀 早 轻 暮 形 寒 肢 冷 。 重 ； （ ３） 次 症 ： （ 色 白 光 白 ； （ 体 浮 肿 ； （ 膝 酸 １ ）面 ２ ）肢 ３ ）腰 软 ； （ ４） 腹 中 冷 痛 。 舌 脉 ： （ 舌 质 淡 胖 ， 或 有 齿 痕 ， 苔 薄 白 润 ； （ １） ２ ）脉 沉 弦 。 肾 阴 虚 水 停 证 ３． ６㊀ 肝 主 症 ： （ 大 胀 急 ； （ 膝 酸 软 ； （ 睛 干 １ ）腹 ２ ）腰 ３ ）目 涩 。 次 症 ： （ 色 晦 暗 ； （ 龈 出 血 ； （ 燥 咽 １ ）面 ２ ）牙 ３ ）口 干 ； （ 五 心 烦 热 。 ４） 舌 脉 ： （ 质 红 绛 少 津 ， 苔 少 或 花 剥 ； （ 弦 １ ）舌 ２ ）脉 细 数 。 证 候 诊 断 具 备 主 证 （ 一 主 症 ， 次 证 １ ）＋ 另 １项 ２ 项 ， 参 考 舌 脉 ， 即 可 诊 断 。 床 治 疗 ４㊀ 临 疗 目 标 ４． １㊀ 治 ㊀ （ １） ２） 消 退 腹 水 ， 延 缓 病 情 进 展 ； （ 减 ３ ）减 轻 症 状 ， 提 高 生 存 质 量 ； （ 少 并 发 症 ， 延 长 生 存 时
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ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１７． ０９． ００２ 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１７ － ０７ － ２６ ； ２０１７ － ０７ － ２６ 。 基 金 项 目 ： 北 京 市 医 院 管 理 局 重 点 医 学 专 业 发 展 计 划 点 医 学 专 －重 业 （中 医 脾 胃 病 ）（ＺＹＬＸ２０１４１１ ）。 ｚｈｓｓ２０００＠ １６３． ｃｏｍ； 通 信 作 者 ： 张 声 生 ， 电 子 信 箱 ： ｗａｎｇｘｉａｎｂｏ６３８＠ １６３． ｃｏｍ。 王 宪 波 ， 电 子 信 箱 ：
， 在 北 京 进 行 本 共 识 意 见 进 行 了 修 改 。２０１５ 年 １２ 月 了 第 二 次 投 票 。２０１６ 年 ， 在 厦 门 中 华 中 医 药 学 会 ６月 脾 胃 病 分 会 召 开 核 心 专 家 审 稿 会 ， 来 自 全 国 各 地 的 ２０ 余 名 脾 胃 病 学 知 名 专 家 对 本 共 识 意 见 （草 案 ）进 行 了 第 三 次 投 票 ， 并 进 行 了 充 分 地 讨 论 和 修 改 。２０１６ 年 ７ ２８ 届 月 ， 在 哈 尔 滨 第 全 国 脾 胃 病 学 术 会 议 上 专 家 再 次 进 行 了 讨 论 、 修 改 和 审 定 。并 于 ２０１６ 年 ９月 在 北 京 召 开 了 本 共 识 的 最 后 专 家 定 稿 会 议 ， 完 成 了 本 共 识 意 见 ［ 表 决 选 择 ： （ 完 全 同 意 ； （ 意 ， 但 有 一 定 保 １） ２ ）同 同 意 ， 但 有 较 大 保 留 ； （ 同 意 ， 但 有 保 留 ； 留 ； （ ３） ４ ）不 ５） ＞ ２／３ 的 １） ＞ （ 完 全 不 同 意 。如 果 人 数 选 择 （ ， 或 人 数 选 择 （ ， 则 作 为 条 款 通 过 ］ 。现 将 １ ）＋ （ ２） ８５％ 的 全 文 公 布 如 下 ， 供 国 内 外 同 道 参 考 ， 并 冀 在 应 用 中 不 断 完 善 。 述 １㊀ 概 硬 化 腹 水 以 腹 部 胀 满 、 小 便 短 少 、 甚 则 名 １． １㊀ 病 ㊀ 肝 腹 大 如 鼓 、 皮 色 苍 黄 、 脉 络 暴 露 为 主 要 表 现 ， 属 于 中 医 “ 鼓 胀 ” 范 畴 。 肝 硬 化 腹 水 临 床 表 现 以 腹 大 如 鼓 、 皮 色 苍 黄 、 脉 络 暴 露 为 主 者 ， 符 合 中 医 “单 腹 胀 ”的 证 候 特 点 ； 临 床 表 现 以 腹 大 、 动 摇 有 声 ， 皮 肤 粗 黑 ， 下 肢 水 肿 为 主 者 ， 符 合 中 医 “ 水 臌 ”的 证 候 特 点 ； 结 合 典 籍 ， 中 医 病 名 为 ［ ］。 “ 鼓 胀 ” 为 宜 硬 化 腹 水 患 者 多 有 慢 性 肝 病 史 ， １． ２㊀ 西 ㊀ 肝 医 诊 断 乏 力 、 腹 胀 及 食 欲 不 振 ， 查 体 可 见 肝 掌 、 蜘 蛛 痣 、 脾 大 等 ， 移 动 性 浊 音 阳 性 ， 部 分 患 者 有 黄 疸 及 下 肢 水 肿 。 肝 功 能 提 示 血 清 谷 丙 转 氨 酶 升 高 ， 白 蛋 白 下 降 。腹 部 超 声 提 示 肝 脏 形 态 失 常 ， 边 缘 成 波 浪 形 ， 回 声 增 粗 ， 分 布 不 均 质 ； 门 静 脉 增 粗 ， 脾 厚 变 大 ； 腹 腔 可 及 液 性 暗
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３３ 卷 ９期 ２０１７ 年 ９月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３３ Ｎｏ． ９， Ｓｅｐ． ２０１７ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
区 。同 时 需 排 除 结 核 性 腹 膜 炎 、 缩 窄 性 心 包 炎 、 腹 腔 恶 性 肿 瘤 引 起 的 腹 水 等 可 以 诊 断 为 肝 硬 化 腹 水 。 １级 ２级 肝 硬 化 腹 水 分 为 轻 度 （ ） 、 中 度 （ ）和 重 度 ［ ］ ３级 １级 ２ （ ）， 腹 水 为 少 量 腹 水 ， 仅 通 过 超 声 检 测 到 ； ３级 级 腹 水 为 中 量 腹 水 ， 明 显 的 中 度 对 称 性 腹 部 膨 隆 ； 腹 水 为 大 量 或 严 重 腹 水 ， 显 著 的 腹 部 膨 隆 。根 据 对 治 疗 的 反 应 ， 可 分 为 非 复 杂 性 腹 水 和 难 治 性 腹 水 ， 难 治 性 腹 水 符 合 以 下 条 件 ：（１ ）治 疗 时 间 ：限 钠 （＜ ９０ ｍｍｏｌ ／ ｄ） 和 大 剂 量 利 尿 剂 治 疗 （ 螺 内 酯 ４００ ｍｇ ／ ｄ ＋ 呋 １６０ ｍｇ ／ ｄ） １周 ２ ）对 塞 米 至 少 ； （ 治 疗 缺 乏 反 应 ： 治 疗 平 均 体 质 量 减 轻 尿 钠 排 出 小 于 钠 的 摄 ４ ｄ， ＜ ０． ８ ｋｇ 及 入 ； （ 早 期 腹 水 再 发 ： 初 始 治 疗 有 效 ， 但 内 再 次 ３） ４周 ２级 ４） 出 现 或 以 上 腹 水 ； （ 发 生 利 尿 剂 诱 导 的 并 发 症 ， 如 肝 性 脑 病 、 肾 损 伤 、 血 钠 低 钾 或 高 钾 ＜ １２５ ｍｍｏｌ ／ Ｌ、 血 症 。 因 病 机 ２㊀ 病 因 毒 感 染 ； 酒 食 不 节 ； 黄 疸 、 胁 痛 、 积 聚 失 ２． １㊀ 病 ㊀ 虫 治 等 是 肝 硬 化 腹 水 的 主 要 病 因 ， 情 志 所 伤 、 劳 欲 过 度 ［ ］ 常 是 本 病 诱 发 和 加 重 的 因 素。 位 硬 化 腹 水 主 要 关 系 肝 脾 两 脏 、 甚 则 及 ２． ２㊀ 病 ㊀ 肝 ［ ］。 肾 机 失 疏 泄 ， 脾 失 健 运 ， 肾 失 气 化 是 形 成 鼓 ２． ３㊀ 病 ㊀ 肝 胀 的 关 键 病 机 。气 滞 、 血 瘀 、 水 停 是 形 成 鼓 胀 的 基 本 ［ ］ 病 理 因 素； 其 病 理 性 质 为 本 虚 标 实 ， 正 邪 交 争 。虚 为 肝 脾 肾 亏 虚 ， 或 阳 气 衰 微 ， 或 阴 血 不 足 。实 多 指 邪 实 ， 常 气 、 血 、 水 、 毒 互 结 。 机 转 化 ２． ４㊀ 病 ㊀ 初 起 为 湿 热 邪 毒 阻 滞 中 焦 ， 气 机 升 降 失 调 ， 脾 胃 受 伤 ， 土 壅 木 郁 ， 致 肝 失 调 达 ； 肝 脾 两 伤 ， 脾 失 健 运 ， 清 浊 不 分 ， 水 湿 聚 于 腹 中 ； 久 则 及 肾 ， 气 化 无 权 ， 气 血 水 壅 结 更 甚 。本 病 首 病 气 血 ， 继 而 病 水 ， 肝 ［ ］ 郁 血 瘀 是 其 源 ， 脾 胃 气 虚 升 降 无 权 是 其 本。以 肝 郁 脾 虚 ， 水 气 内 阻 为 主 者 谓 之 气 臌 ； 以 脾 肾 阳 虚 ， 水 湿 内 阻 为 主 者 谓 之 水 臌 ； 以 肝 肾 阴 虚 ， 血 瘀 湿 阻 为 主 者 谓 之 血 臌 ； 晚 期 肝 硬 化 腹 水 多 因 郁 热 伤 阴 ， 或 长 期 使 用 ［ ］， 西 药 利 尿 剂 伤 阴 ， 或 滥 用 攻 逐 法 泻 水 伤 阴 故 难 治 性 腹 水 的 病 机 复 杂 ， 可 兼 见 水 瘀 互 结 、 阴 虚 内 热 或 脾 肾 阳 虚 。 证 分 型 ３㊀ 辨 滞 水 停 证 ３． １㊀ 气 １ ）腹 ２ ）两 主 症 ： （ 大 坚 满 ， 叩 之 如 鼓 ； （ 胁 胀 满 ； ３） （ 胁 痛 走 窜 不 定 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
， Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ａｓｃｉｔｅｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ （ ＴＣＭ） ；ｔｈｅｒａｐｙ；ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
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肝 硬 化 腹 水 是 一 种 常 见 的 慢 性 进 行 性 、 弥 漫 性 肝 病 终 末 期 阶 段 的 并 发 症 ， 可 由 病 毒 性 肝 炎 、 酒 精 性 肝 炎 、 胆 汁 淤 积 性 肝 病 、 自 身 免 疫 性 肝 炎 、 药 物 性 肝 炎 、 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 、 血 吸 虫 病 等 引 起 。当 腹 腔 内 出 现 过 多 游 离 液 体 （＞ ５０ ｍｌ）时 称 为 腹 水 。中 国 武 汉 地 区 的 年 均 肝 硬 化 住 院 率 为 ， 年 死 亡 率 ２３ ／ １０ 万 ８． ５ ／ １０ ［ ］ 万。腹 水 是 肝 硬 化 的 常 见 并 发 症 之 一 ， 占 住 院 肝 硬 化 患 者 的 约 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 ６７． ３％ ； ５０％ 的 １０ 年 内 会 出 现 腹 水 ， 有 腹 水 的 患 者 预 后 差 ， 肝 硬 化 腹 水 患 ［ ］ 者 １年 １５％ ， ５年 ４４％ 。中 病 死 率 为 病 死 率 可 高 达 医 药 治 疗 对 促 进 腹 水 消 退 、 预 防 腹 水 复 发 等 方 面 具 有 重 要 作 用 。中 华 中 医 药 学 会 脾 胃 病 分 会 于 公 ２０１２ 年 ［ 布 了 《 肝 硬 化 腹 水 中 医 诊 疗 规 范 专 家 共 识 意 见 》 ］。 随 着 肝 硬 化 腹 水 中 医 研 究 的 进 展 ， 有 必 要 对 该 诊 疗 共 识 意 见 进 行 更 新 ， 以 满 足 临 床 诊 治 和 科 研 的 需 要 。 中 华 中 医 药 学 会 脾 胃 病 分 会 牵 头 成 ２０１４ 年 ８月 立 了 《 肝 硬 化 腹 水 中 医 诊 疗 专 家 共 识 意 见 》起 草 小 组 。 小 组 成 员 依 据 循 证 医 学 的 原 理 ， 广 泛 搜 集 循 证 资 料 ， 并 先 后 组 织 国 内 脾 胃 病 专 家 就 肝 硬 化 腹 水 的 证 候 分 类 、 辨 证 治 疗 、 诊 治 流 程 、 疗 效 标 准 等 一 系 列 关 键 问 题 进 行 总 结 讨 论 ， 形 成 本 共 识 意 见 初 稿 ， 之 后 按 照 国 际 通 行 的 德 尔 斐 法 进 行 了 投 票 。２０１５ 年 ， 在 重 ３轮 ９月 庆 进 行 了 第 一 次 投 票 ， 并 根 据 专 家 意 见 ， 起 草 小 组 对
Ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ＴＣＭ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｓｃｉｔｅｓ ｄｕｅ ｔｏ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ２０１７
Ｂｒａｎｃｈ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｃｈｉｎａ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ