妇女围绝经期保健

妇女围绝经期保健

毕玉澄

围绝经期（perimenopausalperiod）指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现（绝经前期premenopause）与绝经（menopause）有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年，即绝经过渡期（menopausaltransition）至最后一次月经后一年。目前围绝经期一词已替代原先沿用的更年期。围绝经期综合征则指妇女绝经前后由于卵巢功能衰退的内分泌变化引起的一系列躯体和精神心理症状。随着我国国民经济迅速发展，人民生活水平的提高和健康保健措施的不断改善，人类寿命正逐渐延长，而面临的人口老龄化问题己成为当今热点。妇女生命1／3是处于绝经期，据国家统计我国约1／5妇女步入绝经期，她们对生活质量的要求有了新的标准，值得引起重视和关注。

绝经可以分为自然绝经和人工绝经两种。前者系卵巢内卵泡耗竭所致，其中90％妇女都经历绝经过渡期，仅10％妇女突然月经停止来潮。中国女性平均绝经年龄大约49岁。后者指两侧卵巢经手术切除或受放射性破坏导致的绝经。人工绝经者往往更易发生围绝经期综合征，大多在术后1~2周出现症状。

一、围绝经期内分泌变化

初期是卵巢功能衰退，表现为卵泡对促卵泡成熟激素（FSH）敏感性下降，对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加，以后发展为下丘脑和垂体功能减退。

（一）雌激素围绝经期由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，但仍存在变化的差异，绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态，原因是FSH升高对卵泡过渡刺激引起雌二醇（E2■）分泌过多，使雌激素高于正常卵泡期水平，由于卵泡发育和闭锁的交替，使雌激素水平波动很大，E210~400pg／ml。一旦卵泡停止生长发育，雌激素水平可以下降。绝经后女性体内低水平的雌激素主要来源于肾上腺皮质和来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮。雌酮在周围组织也与E■互相转化，但雌酮高于E2，E1／E2■＞1。

（二）孕酮绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌。

（三）促性腺激素绝经过渡期FSH升高，促黄体生成激素（LH）在正常范围，FSH／LH＜1。绝经后雌激素水平下降，诱导下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），刺激垂体释放FSH和LH，而卵泡产生抑制素减少，使FSH和LH升高，FSH升高较LH更为显著，故FSH／LH＞1。绝经后2~3年达最高水平，大约维持10年。

（四）抑制素通过反馈抑制垂体FSH和GnRH对自身受体的调节，使抑制素水平与FSH呈负相关。围绝经期妇女血抑制素浓度下降，较E2变化更早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退的敏感指标。

（五）促性腺激素释放激素绝经后分泌量增加。

（六）雄激素绝经后雄激素来自于卵巢间质细胞及肾上腺，循环中雄烯二酮约为绝经前的一半，绝经后的卵巢主要产生睾酮，升高的LH对卵巢间质细胞刺激增加，使睾酮水平较绝经前增高。

二、临床表现

主要为月经紊乱及雌激素水平降低后引发的一系列相关症状。

（一）月经紊乱多数妇女出现月经周期不规律，经期持续天数延长，月经量过多，可有无排卵性功血的特点，由于卵巢无排卵，雌激素水平波动，对异常阴道流血需行子宫内膜活检及病理诊断，排除恶性病变。

（二）雌激素下降相关症状

1?郾血管舒缩症状：潮热是雌激素下降的特征性症状，其特点是反复出现短暂的面部和颈部皮肤阵阵发红，伴有轰热，继之出汗，持续约1~3分钟不等。症状轻者每日约发生数次，重者十余次或更多。应激状态易触发。此种血管功能不稳定状况可历时1~5年或更长。自然绝经者发生率超过50％，人工绝经者发生率更高。

2?郾精神神经症状：包括情绪、记忆及认知功能等。围绝经期妇女常会出现激动易怒、焦虑不安、情绪低落、不能自我控制等情绪症状，记忆力衰退，注意力不集中。雌激素缺乏可能与阿尔茨海默病发生有关，表现为老年痴呆、失语、失认，性格行为改变等。

3?郾泌尿生殖道症状：主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，阴道干涩，缩小狭窄，性生活困难，反复阴道感染，由于尿道、膀胱黏膜变薄，抵抗力下降，尿路感染反复发作。尿道缩短伴黏膜萎缩性改变。括约肌松弛，导致张力性尿失禁。

4?郾心血管症状：包括冠状血管及脑血管病变。绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性，雌激素对女性心血管系统具有保护作

用。雌激素通过对脂代谢的良性作用改善心血管功能并抑制动脉粥样硬化，绝经后血胆固醇水平上升，各种脂蛋白增加，高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比率下降，易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、梗死、高血压和脑出血。绝经后妇女冠心病发生率及并发心肌梗死的死亡率随年龄增加，并为主要的死亡原因。

5?郾骨矿含量及骨质疏松：雌激素具有保护骨矿含量的作用，其机制主要与雌激素对骨生成的直接作用及对抗甲状旁腺的骨吸收作用有关。绝经后骨矿含量每年丢失3%~5%。绝经20年小梁骨含量下降50％，皮质骨含量下降30％，发生骨质疏松症，引起骨骼压缩，身材变矮，严重者可致骨折。

三、诊断

可根据病史、临床表现进行诊断，实验室检查有重要的参考价值。

（一）FSH基础值测定血FSH＞10 IU／L提示卵巢储备功能下降。FSH＞40 IU／L提示卵巢功能衰竭。

（二）氯米芬兴奋试验月经第5天起口服氯米芬50mg，每天1次，连服5天，停药第1天测定血FSH，如＞12 IU／L提示月经紊乱的病因是卵巢储备功能下降。

四、处理

（一）一般治疗围绝经期精神神经症状应进行心理安慰，必要时选用适当的适量镇静剂改善睡眠。艾司唑仑2?郾5mg，每晚1次。谷维素是植物神经系统的调节剂，每次20mg口服，每天3次。应坚持锻炼体魄，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，也可补充钙剂。

（二）激素替代治疗（HRT）目的是通过外源性补充女性激素，用于治疗围绝经期所呈现的各种症状。并预防由此导致的疾病。目前大多数学者认为，只要合理用药并定期监测，可将雌激素的有害因素降低到最低限度。激素替代治疗的有关作用超过其潜在的有害作用。

1?郾适应证：出现绝经的相关症状、泌尿生殖道萎缩、要求改善性生活、绝经后骨质疏松明显等。

2?郾禁忌证：激素依赖性肿瘤或家族史，包括黑色素瘤、脑膜瘤；原因不明的不规则阴道出血或子宫内膜增生；已知或怀疑妊娠；已知或怀疑有乳腺癌；6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；严重肝肾功能障碍；血卟啉症；结缔组织病等。

3?郾下列情况慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、尚未控制的糖尿病及严重高血压、血栓栓塞史或血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘，乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

4?郾激素替代治疗的注意事项：一定要与患者充分沟通、交流，权衡利弊，做到知情同意。强调个体化方案的选择，并在诊疗前全面检查，诊疗中严密随访、观察，注意不良反应及毒副作用的影响。强调激素替代用于治疗疾病，而不是预防疾病，使用最低有效剂量，确保安全，用药时间取决于症状缓解，能短用就不长用。

5?郾激素替代治疗的副作用及危险性：

（1）子宫出血：异常出血多为突破性出血，必须高度警惕，检查原因。必要时行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。

（2）子宫内膜癌：单一雌激素的长期刺激，可导致子宫内膜异