胰腺疾病教案

板书设计：

胰腺疾病

一、主要内容:

二、胰腺的应用解剖

(一) 特点：

(二) 组成:

(三) 概念:

1. 胰腺血供:

2. 胰腺静脉:

3. 胰腺淋巴:

4. 胰腺神经:

5. 主胰管(Wirsung管):

6. 副胰管(Santorini管):

三、胰腺的生理功能

(一) 胰腺的外分泌功能

1. 胰液的分泌:

2. 胰液的成分:

3. 消化酶种类:

4. 胰液的性质:

5. 胰液的调节:

(二) 胰腺的内分泌功能

1. 内分泌细胞:

2. 内分泌激素:

四、胰腺炎

(一) 急性胰腺炎

1. 概念:

2. 分类:

3. 病因:

4. 发病机理:

5. 病理:

6. 临床表现:

7. 体格检查:

8. 诊断:

9. 局部并发症:

10.治疗:

(二) 慢性胰腺炎

1. 概念:

2. 病因:

3. 病理:

4. 临床表现:慢性胰腺炎四联症:

5. 诊断:

6. 治疗:

五、胰腺囊肿

(一) 胰腺假囊肿

1. 病因:

2. 部位:

3. 病理:

4. 临床表现:

5. 影象学检查:

6. 治疗:

(二) 先天性胰腺囊肿

1. 病因:

2. 特点:

3. 病理:

4. 治疗:

(三) 滞留性囊肿

1. 病因:

2. 特点:

3. 病理:

4. 治疗:

(四) 寄生虫囊肿

(五) 表皮样囊肿

六、胰腺癌和壶腹部癌

(一)胰腺癌:

1. 特点:

2. 分类:

3. 病理:

4. 胰头癌

(1) 特点:

(2) 淋巴转移:

(3) 直接播散:

(4) 血性转移:

(5) 压迫血管:

(6) 诊断:

(7) 治疗:

(8) 预后分析:

(二) 壶腹部癌:

1. 特点:

2. 病理:

3. 诊断:

4. 壶腹癌:

5. 十二指肠癌:

6. 胆总管下段癌:

7. 治疗:

8. 预后:

七、胰腺内分泌瘤:

1. 分类:

2. 检测:

(一) 胰岛素瘤:

1. 特点:

2. 诊断:

3. 实验室检查:

4. 影像学检查:

5. 治疗:

(二) 胃泌素瘤:

1. 特点:

2. 诊断:

3. 可疑情况:

4. 实验室检查:

5. 影像学检查:

6. 治疗:

教学过程：

胰腺疾病

一、主要内容:

二、胰腺的应用解剖

(一) 特点：

1. 腹膜后器官

2. 部位:横卧于1-2腰椎前方

3. 长度:15-20cm

4. 重量:75-125g

(二) 组成:

1. 头部

2. 颈部

3. 体部

4. 尾部

5. 钩突部

(三) 概念:

1. 胰腺血供:(1) 胰头部:胃十二指肠,肠系膜上动脉的胰十二指肠前,后动脉弓

(2) 胰体尾部:脾动脉的胰背和胰大动脉,胃网膜左动脉的短支

2. 胰腺静脉:与动脉伴行汇入门静脉

3. 胰腺淋巴:(1) 胰头钩突部:淋巴与幽门上下,肝门,横结肠,腹主动脉淋巴结相连

(2) 胰体尾部:引流入脾门的腹膜后淋巴结或腹腔动脉,腹主动脉,肠系

膜,横结肠淋巴结

4. 胰腺神经:交感神经和副交感神经

5. 主胰管(Wirsung管): 直径2-3mm

6. 副胰管(Santorini管):

三、胰腺的生理功能

(一) 胰腺的外分泌功能

1. 胰液的分泌:腺泡细胞(消化酶),中心腺泡细胞(水和电解质),导管细胞(水和电解质),

分泌量为750-1500ml/日

2. 胰液的成分:水,碳酸氢盐,消化酶等

3. 消化酶种类:①胰蛋白酶②淀粉酶③糜蛋白酶④弹性蛋白酶

⑤羧基肽酶⑥胶原酶⑦胰磷脂酶⑧核糖核酸酶

⑨胰脂肪酶⑩脱氧核糖核酸酶

4. 胰液的性质:澄清等渗液,中性或碱性,比重:1.007-1.035

5. 胰液的调节:①迷走神经②体液因素

(二) 胰腺的内分泌功能

1. 内分泌细胞:胰岛细胞: ①α细胞(A)细胞②β细胞(B)细胞③δ细胞(D)细胞

2. 内分泌激素:①胰高血糖素②胰岛素③生长抑素④胰多肽

⑤促胃液素⑥血管活性肠肽

二、胰腺炎

(一) 急性胰腺炎

1. 概念:局部化学性炎症病变并涉及多脏器

2. 分类: (1) 急性水肿性胰腺炎(2) 急性出血坏死性胰腺炎

3. 病因: (1) 梗阻因素(2) 过量饮酒(3) 暴饮暴食(4) 高脂血症(5) 高钙血症

(6) 创伤(7) 胰腺缺血(8) 其他

4. 发病机理:

5. 病理:(1) 充血水肿,细胞浸润,脂肪坏死,胰腺囊肿

(2) 出血坏死,血性腹水,组织皂化,胰腺脓肿

6. 临床表现:(1) 腹痛(2) 恶心,呕吐(3) 腹胀

7. 体格检查:(1) 腹膜刺激征(2) 发热,黄疸(3) 休克(4) 精神症状

(5) Grey-Turner征(6) Cullen征

8. 诊断:(1) 实验室检查: ①血尿淀粉酶,血清脂肪酶

②其他:白细胞,转氨酶,血糖,血钙,血气

③诊断性穿刺: 腹水性质,胰酶的测定

(2) 放射影像学: ①胸部X线片②腹部平片③腹部B超④CT

⑤MRI

(3) 临床分型: ①轻型急性胰腺炎(水肿性)症状,体征,实验室检查,预后较好

②重型急性胰腺炎(出血坏死性)症状(腹胀) 体征(腹膜炎,黄

疸,腹水,休克,精神症状),实验室检查(白细胞,血糖,血钙,尿

氮和肌酐等),预后较差

9. 局部并发症:(1) 胰腺坏死(2) 胰腺脓肿(3) 急性胰腺假囊肿

10.治疗: (1) 非手术治疗: ①禁食,胃肠减压②补充液体,防止休克③解痉止痛

④抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂⑤营养支持

⑥抗生素的应用⑦中药治疗⑧腹腔灌洗

(2) 手术治疗: ①手术治疗指征: A诊断不确定 B 继发性的胰腺感染

C 合并胆道疾病

D 经支持治疗,症状恶化

②继发性的胰腺感染的手术治疗:

A清创,多孔引流,切口缝合

B 清创,多孔引流,创口部分敞开,并行胃造瘘,空肠造瘘或胆道引流术

③单发脓肿或感染性假性胰腺囊肿的处理:

经皮穿刺只管置管引流

④胆源性胰腺炎的处理: A急诊胆道手术, 胰腺区引流

B EST

C 非手术支持治疗后择期胆道手术

(二) 慢性胰腺炎

1. 概念:反复发生伴胰腺内外分泌功能减退

2. 病因:(1)过量饮酒(2)胆道疾病(3)营养不良(4)毒素(5)高钙血症

(6)急性胰腺炎迁延

3. 病理:(1) 胰腺缩小变硬,表面结节状(2) 胰管狭窄结节状,伴胰石和囊肿

(3) 腺泡皱缩,纤维增生,钙化和导管狭窄

4. 临床表现:慢性胰腺炎四联症: (1) 腹痛(2) 体重下降(3) 糖尿病(1/3)

(4) 脂肪泻(1/4)

5. 诊断:(1) 临床表现(四联症) (2) B超

(3) CT(实质钙化,结节状,假性囊肿,胰管扩张)

(4) ERCP(结石影,假性囊肿,胰管狭窄并扩张)

6. 治疗:(1) 非手术治疗: ①镇痛②饮食疗法③控制血糖④营养支持

(2) 手术治疗: ①壶腹部处理:主胰管括约肌成型

②胰管引流:

A胰空肠端端吻合 B 胰空肠侧侧吻合

③胰腺切除术

A胰体尾部分切除术 B 胰腺次全切除术

C 保留幽门的胰头十二指肠切除术

D 保留十二指肠的胰头切除术

E 全胰切除术

(一)胰腺假囊肿

1. 病因:胰腺炎的并发症或由外伤和其他原因引起

2. 部位:胰体尾好发

3. 病理:(1) 胰管破裂,胰液入网膜囊形成纤维包膜,无上皮细胞

(2) 可继发脓肿,腹水或胃结肠内瘘

4. 临床表现:(1) 腹胀(2) 恶心,呕吐(3) 上腹部肿物(4) 发热,触痛

(5) 血清淀粉酶

5. 影象学检查:(1) B超(2) X线钡餐(3) CT

6. 治疗: (1) 手术指征: ①持续腹痛不能忍受②囊肿增大(≥6cm)出现压迫症状

③囊肿合并感染或出血

(2) 手术方法: ①内引流术(囊肿空肠Roux-en-Y吻合)

②外引流术(经皮穿刺置观管引流)

③胰体尾切除术(胰体尾囊肿)

(二) 先天性胰腺囊肿

1. 病因:胰管发育异常

2. 特点:罕见,呈多发性(合并肝,肾先天性囊肿)

3. 病理:

(1) 内壁为扁平或低柱状上皮,上皮可完全萎缩

(2) 囊内含浆液,粘液或混合液体

4. 治疗:手术治疗

(三) 滞留性囊肿

1. 病因:胰管阻塞

2. 特点:胰尾多见,直径1-20cm

3. 病理: (1) 内壁为导管上皮,也可无上皮

(2) 囊内含多种胰酶

4. 治疗:同胰腺假囊肿

(四) 寄生虫囊肿

(五) 表皮样囊肿

胰腺肿瘤

(一)胰腺癌:

1. 特点: (1) 恶性肿瘤(2) 40岁好发(3) 男性多见

(4) 死亡率(1年存活率<10%,5年存活率:1-3%)

2. 分类: (1) 胰头癌(2) 胰体尾癌(3) 胰腺囊腺癌

3. 病理: (1) 导管细胞腺癌(2) 粘液癌(3) 腺鳞癌(4) 囊腺癌(5) 腺泡细胞癌

4. 胰头癌

(1) 特点:占胰腺癌的2/3

(2) 淋巴转移: ①胰头前后②幽门上下③肝十二指肠韧带内④肝总动脉

⑤肠系膜根部⑥腹主动脉旁

(3) 直接播散: ①胆总管②胃十二指肠③肠系膜根部④胰周腹膜

⑤神经丛⑥远端胰管⑦腹腔种植

(4) 血性转移:肝,肺,骨,脑

(5) 压迫血管: ①门静脉②肠系膜上动静脉③下腔静脉④腹主动脉

(6) 诊断:

①临床表现: A上腹痛或饱胀感 B 黄疸 C 消瘦和乏力 D 消化道症状

E 糖尿病

F 腹水

②实验室检查: A血生化(淀粉酶,血糖,胆红素,转氨酶,AKP,r-GT等)

B 免疫学(CEA,POA,PaA,PCAA,CA19-9等)

③影像学检查: A钡餐 B B超 C CT D 内镜超声 E ERCP

F PTC

G MRCP

H 动脉造影

(7) 治疗: ①治疗原则: A早发现 B 早诊断 C 早治疗

②Whipple’s手术(胰头十二指肠切除) ,切除范围:远端胃,胆囊,胆总管,十

二指肠,胰头,上段空肠

③PPPD手术(保留幽门的胰头十二指肠切除)

④姑息性手术(胆肠吻合,胃空肠吻合等短路手术)

⑤辅助治疗(术后放化疗)

(8) 预后分析: ①二倍体肿瘤DNA含量②肿瘤直径<3cｍ

③PPPD手术(保留幽门的胰头十二指肠切除)

④淋巴结无转移⑤切缘镜检肿瘤细胞阴性

(二) 壶腹部癌:

1. 特点: (1) 包括壶腹癌，十二指肠癌，胆总管下端癌

(2) 恶性程度较胰头癌低

(3) 手术切除率较胰头癌高

(4) ５年存活率较胰头癌高

(5) 淋巴转移较胰头癌晚

(6) 远处转移多至肝

2. 病理: (1) 腺癌(2) 乳头状癌(3) 粘液癌

3. 诊断: (1) 临床表现,化验,影像学检查与胰头癌相同

(2) ERCP有重要价值

4. 壶腹癌

特点: ①黄疸出现早,呈波动性,类似胆总管结石②大便潜血阳性

③ERCP示乳头呈菜花样种物④胰胆管全程扩张,回合处中断

5. 十二指肠癌

特点: ①黄疸出现晚,不深,进展缓慢②大便潜血阳性

③ERCP示十二指肠降段粘膜溃疡糜烂④组织活检可确诊

6. 胆总管下段癌:

特点: ①黄疸进行性加重②陶土样大便③ERCP胆管不显影

④PTC和MRCP有诊断价值

7. 治疗: (1) Whipple’s手术(胰头十二指肠切除)

(2) PPPD手术(保留幽门的胰头十二指肠切除)

8. 预后: 5年存活率:40-60%

(一) 胰腺内分泌瘤:

1. 分类: (1) 无功能性胰岛细胞瘤(胰多肽瘤)

(2) 功能性胰岛细胞瘤

A胰岛素瘤 B 胃泌素瘤 C 肠肽瘤 D 高血糖素瘤E生长抑素瘤

2. 检测: (1)免疫荧光技术

(2)过氧化酶-抗过氧化酶技术

(二) 胰岛素瘤:

1.特点:(1) 罕见肿瘤(2) 多数良性(3) 男性好发(4) 多为单发

2. 诊断:(1) 临床表现: ①Whipple三联征

A禁食后低血糖 B 血糖<2.8mmol/L c 给予葡萄糖缓解

②儿茶酚胺释放症:

A心慌 B 发抖 c 苍白 D 出汗 E 心动过速 F 饥饿

③神经性低血糖症:

A人格改变 B 精神错乱 c 癫痫发作 D 昏迷

3. 实验室检查:(1) 空腹血糖<2.2mmol/L (2) 葡萄糖耐量试验呈低平曲线

(3) 血清胰岛素>25 U/ml (4) 胰岛素血糖比值<0.4

4. 影像学检查:(1) B超(2) 增强CT扫描(3) MRI (4) 腹腔动脉造影

(5) PTPC (6) 术中B超

5. 治疗:(1) 手术切除(2) 二氮嗪的应用(术后控制低血糖)

(3) 链脲佐霉素,奥曲肽的应用(用于不能切除的病变)

(三) 胃泌素瘤:

1. 特点:(1) 卓-艾氏综合症(2) 多数恶性（伴转移）(3) 胰岛细胞瘤

(4) 多为单发

2. 诊断:(1) 临床表现:

①上消化道溃疡A腹痛 B 溃疡出血 c 溃疡穿孔 D 幽门梗阻

②腹泻

3. 可疑情况: (1) 溃疡病术后复发(2) 伴腹泻(3) 伴高钙血症(4) 多发溃疡

(5) 内分泌瘤家族史

4. 实验室检查:(1) 胃液分析(2) 促胃液素水平(3) 促胰液素刺激实验

5. 影像学检查:(1) 内镜超声(2) 核素标记(3) B超定位(4) 腹腔动脉注射

6. 治疗:(1) 药物治疗(2) 手术切除