压疮护理查房

坐位
襄樊职业技术学院医学院
预防措施


定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重 要措施-----减压 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 促进局部血液循环 增进营养的摄入
减压

解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。


使用特殊的保护器具支持身体
摆放合适的体位 经常更换体位
避免局部组织长期受压－定时翻身
压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起 部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾 骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、 髂前上棘（4%）
仰卧位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 枕 胛 部 部
侧卧位
内 外 踝 部
膝关节的 内外侧
髋 部
肋 部
肩 耳 峰 部
俯卧位
足 趾
膝 部
生殖器 乳房 肩 面颊和 峰 耳 廓 （男性） （女性）
压疮---外源性因素
目前公认的四种因素
压力 剪切力 摩擦力 潮湿
剪切力是指施加于相邻物体的表面， 引起相反方向的进行性平行滑动力量。 它作用于皮肤深层，引起组织相对移 位，切断较大区域的血供，因此，剪 切力比垂直方向的压力更具危害。
压力导致的病生理改变
毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及 微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀 及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持 续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。
Braden Scale：Braden评估表
Waterlow Scale：Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表
Braden评估表
感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身;
压疮发生危险因素评估表
Norton Scale：诺顿评估表
压疮—发生率(国外有关资料统计)

住院老年人，发生率为10％～25％。
急救医院，发生率为9.2％。 一般医院的发生率为3％～14％。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至
少有一个部位发生压疮.

压疮病人的护理量增加50%.
压疮—转变率
压疮的分级—传统分级方法
根据临床表现，压疮可分为 四期 ： I 淤血红润期：身体局部 长期受压后，局部血液循 环不良，受压部位组织缺 血、缺氧，小动脉反应性 扩张，使局部呈充血状， 局部皮肤表现为红斑以及 轻度水肿。如果受压情况 继续存在，皮肤呈现青紫 色。
压疮的分级—传统分级方法
II 炎性浸润期：毛细血管 通透性增加，局部出现大 小不一的水疱。真皮及皮 下组织也进一步肿胀，皮 肤发红，充血，组织硬结 更加明显。
符合病理特征。
压疮（Pressure ulcer
定义：
PU )
是机体某一部位因长期过度受压，由压 力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组 织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中 较常见，特别是瘫痪患者 。
概述

压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随 着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年 前相比没有明显的下降趋势. 国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一. (压疮—护理质量的指示剂)
保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服
污染要及时更换

不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤

为患者安排合适的卧位，防止身体下滑
促进局部血液循环－全背
按摩
严禁按摩已发生的 压疮！
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增进营养
1. 易患人群的评估
评估
2. 危险因素的评估 3. 易患部位的评估
护理目标
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施

压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见 的皮肤损害。 ——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；
常见压疮高危因素
来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告
14 12 10 8 6 4 2 0
移动力下降
营养缺乏 失禁
糖尿病 精神状态下降 压疮病史
垂直压力造成皮肤损害的特点
1. 与持续时间、压力强度有关

表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！
2. 机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 1已存在问题 2可能不足 2潜在问题 3充足 3没有明显问题 4营养摄入极佳
15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危 当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生 压疮
措施
重视对病人及家属的教育

内容： - PU的危险因素 -PU发生的危险性及危害性， - 皮肤评估 - 选择合适的支持面 - 制订个人PU预防方案 - 翻身摆设病人的体位
.

在无陪病房,对高危及极高危病人应告知 其家属,必要时请家属签字.
预防压疮新理念
翻身--减压
注意
900
300
预防压力的误区


如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为 存在危险因素而不采取措施的病人100%会发 生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。 通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增 加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可 降至11 .5%。 有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可 以预防的，而只有5%是属于不可避免的。

压疮的分级——国际分级方法
标准分级
Ⅰ期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Ⅱ期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Ⅲ期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Ⅳ期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
美国补充的分期方法
（已国际通用）

可疑深部组织损伤期——深度未知
可疑深部 组织损伤
美国补充的分期方法（已国际通用）

不可分期压疮：皮肤全层或组织全层 缺损——深度未知
缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的 坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或 焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际 深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面 底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定 的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相 当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。
保护骨隆突处
气垫.软垫、海绵垫 水褥垫等保护设备.
活动式减压床垫的应用
压疮器械的有效性


任何一种防治压疮器械的有效性均以压 疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。 减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海 绵垫最差
正确使用石膏、夹板及绷带 固定
避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激


保持皮肤清洁干燥
压疮护理查房
广西龙潭医院外一科 谢春梨
相关理论

概念 原因 预防及护理
“褥疮”-------压疮
近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮”(其拉丁文
意思为“躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐
位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理 实质为受累部位皮肤及软组织 的缺血缺氧性坏死, 称为溃疡较
入院病人压疮危险因素分析流程
新病人入院
用BRADEN SCALE 进行评分
是否压疮高危病人
是
低危 15-16分
中危 13-14分 高危 12分
否
填写压疮报表 并在护理记录单上记录
存在的问题 上报科 护士长
活动方式 和活动 能力
感觉
潮湿
营养
摩擦和 剪切力
护理部组织 院压疮小组 会诊
压力所致压疮的多发部位
对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受 阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺 激皮肤，不宜使用。 分隔式 气圈
预防剪切力的困惑
应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩
短床头抬高的时间？！（ ＜30°， ＜30′）
荞麦垫\海绵垫\自制水
预防压力的误区
Maklebust(1991), AHCPR(1994)：
1. 易患人群的评估
评估
2. 危险因素的评估 3. 易患部位的评估
护理目标
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施
措施
1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；
2.老年人 .>70岁 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。
4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整 但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血 性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼 痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤 在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面 上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖； 即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织 的破溃。
2.
营养
• •
血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
3. 4. 5. 6. 7.
组织灌注状态 年龄 体重 体温 精神心理因素
神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织 损伤。
不可分期压疮
•
www.themegallery
不可分期的压疮
•
全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐 色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
压疮发生的原因
内源性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ素
外源性因素
压疮发生的内源性因素
1.
感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩 功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓 形成造成组织坏死。
•
压疮的分级—传统分级方法
溃疡期 III 浅度溃疡期：溃疡表 浅，深度不超过皮肤全 层。 临床表现为溃疡周 缘不整齐，基底部苍白 （血液供应障碍），肉芽 组织生长不良。还可发现 创面周缘有厚而坚硬的瘢 痕组织形成。

•
压疮的分级—传统分级方法
溃疡期 Ⅳ 深度溃疡期：浅度溃疡 向深层次发展，累及筋膜、 肌肉甚或骨骼。临床表现 为创面呈现黑色坏死状； 如并发有细菌感染，创面 分泌物常有异味，呈脓性。
局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处 组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。


长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段, 无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措 施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床 表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据 分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作 略显被动,针对性差。 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因 素进行全面的评估成为预防压疮的关键。
移动力下降
失禁
精神状态下降
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
目前临床主要存在下列问题：
①对评估不够重视；
②没有压疮发生率和患病率的基数值； ③新发压疮存在漏报情况； ④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属 都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。
如何预防？
全面的评估成为预防压疮的关键。


国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标 准为0,带 入院者不准扩大。
概述
国外护理的观点认为 1.皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、 疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。 2.压疮部分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁 止翻身,否则有生命危险. 3.若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时 就有可能发生压疮. 4.护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归 咎于护理不当。 这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。