肾小球疾病概述

肾小球疾病概述
肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病理表现不尽相同，但病变告主要侵犯双肾肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。

继发性肾小球疾病系指全身性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜及糖尿病等）的肾小球损害；遗传性肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球病（如遗传性进行性肾炎）；原发性肾小球疾病多数病因不清，需除外继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断，它占肾小球疾病的大多数。

肾小球疾病是引起慢性肾功能衰竭的主要疾病，应予重视。

［发病机制］
多数原、继发肾小球疾病皆是免疫介导性炎症疾病，由免疫引起炎症导致肾小球损害。

但在慢性进展进程中也有非免疫非炎症机制参与。

一、免疫反应体液免疫可引起肾炎早已为共识，细胞免疫能否致成肾炎曾长期存在争论，但近几年动物试验已确证了细胞免疫的致肾炎作用。

体液免疫反应可通过下列两种途径致病：（－）循环免疫复合物沉积某些外源性抗原（如致肾炎株链球菌的某些成分）或内源性抗原（如系统性红斑狼疮病人细胞核抗原的某些成分）能刺激机体产生相应的抗体，并在血循环中形成免疫复合物（CIC），沉积于肾小球引起炎症。

当CIC中抗原略多于抗体时则形成可溶性免疫复合物，尤其该CIC带阳电行时，以及机体单核一巨噬细胞系统吞噬功能或（和）肾小球系膜清除功能减退时，此CIC尤易沉积于肾小球致病。

一般认为CIC仅能沉积于系膜区和（或）内皮下。

（二）原位免疫复合物形成肾小球中某些固有抗原（如肾小球基膜或脏层上皮细胞中的某种糖蛋白）或种植抗原（如系统性红斑狼疮时机体的DNA）能引起机体免疫反应而产生相应的抗体。

此血循环中的游离抗体然后在肾小球内与上述抗原结合，形成原位免疫复合物致成炎症。

一般认为上皮下的免疫复合物皆为原位形成，但原位免疫复合物也可形成于系膜区和（或）内皮下。

沉积或形成于肾小球的免疫复合物还会不断地变化。

如果局部浸润的中性粒细胞或单核一巨噬细胞将其吞噬、肾小球系膜将其清除，则疾病渐痊愈。

反之，若CIC不断沉积、或原位免疫复合物中抗原过剩继续结合循环中抗体、或机体针对肾小球内免疫复合物中免疫球蛋白产生自身抗体（如针对Fab段的抗个体基因型体及针对Fo 段的类风湿因子等），均可导致疾病进展。

二、炎症反应免疫反应
导致炎症而致病。

炎症反应有炎症细胞及炎症介质参与，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又能反作用于炎症细胞，而且炎症介质间还能相互作用（促进或制约），构成复杂网络关系。

（－）炎症细胞如中性粒细胞、单核细胞及血小板等，发现它们能产生多种炎症介质。

近年来人们又对肾小球固有细胞（如系膜细胞、上皮细胞及内皮细胞）产生浓厚兴趣，并证实这些细胞在特定条件下也有致炎症作用，可以增生并产生炎症介质。

肾小球固有细胞在肾炎过程中，不但是被动受害者，而且是主动参与者，它们也是一种炎症细胞，这是认识上的一大概念更新。

（二）炎症介质从前多着重研究补体（补体经经典或旁路途径激活后能产生多种炎症介质，具有趋化作用及过敏毒素作用，具有膜攻击作用等）、凝血因子、中性蛋白酶及血管活性胺（组胺、5一羟色胺等）的致肾炎作用。

但是，近年来发现了更多更重要的炎症介质，如细胞因子（包括各种生长因子）及血管活性肽（内皮素等）等肽类炎症介质，花生四烯酸产物（环氧化酶及酯氧化酶产物）及血小板活化因子等酯类炎症介质，以及活化氧产物和活性氮等，现已证明它们在肾炎发病中具有重要作用。

三、非免应非炎症损伤
虽然免疫介导性炎症在肾小球疾病致病中占主要地位，但在其慢性进展过程中仍存在着某些非免疫非炎症致病机制。

10年前人们已发现肾小球内高压、高准注及高滤过（即所谓“三高”现象）可促进肾小球硬化，因此，大量蛋白尿或大量糖尿本身、肾小球疾病合并体循环高血压、以及肾功能不全时蛋白质及磷摄入过多均可导致或促进肾小球硬化。

近年来人们又发现高脂血症也具有“肾毒性”，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生并促进肾小球硬化。

【临床表现】
一、蛋白居正常肾小球滤过膜能允许分子量小于4万道尔顿的蛋白质顺利通过，因此原尿中的蛋白质主要为小分子蛋白质（如民微球蛋白、溶菌酶等），白蛋白及各种球蛋白含量很少。

经肾小球滤过的蛋白质95％又被近曲小管重吸收，因此，正常人终尿中蛋白含量极微，小于150mg，临床上定性试验不能测出。

当尿蛋白量超过150mg／d时，尿蛋白定性呈阳性，即称为蛋白尿。

若尿蛋白量超过s．sg川，则称为大量蛋白尿。

肾小球滤过膜由血管内皮细胞、基膜及脏层上皮细胞构成（图5－2刁）。

此滤过膜的屏障包括：①孔径屏障。

肾小球滤过膜仅允许特定大小的蛋白质分子通过，在此滤过膜上，规知内皮窗孔径最大，上皮细胞足突裂隙及其隔膜孔径最小。

②电荷屏障。

内皮及上皮细胞含诞蛋白，而基膜富含硫酸类肝素，因而肾小球滤过膜带负电行，能阻止含负电荷的血浆蛋白滤过。

上述任一屏障的损伤均可5！起蛋白尿，而大量蛋白尿主要由电荷屏障损伤引起。

二、血尿离心后尿沉渣镜检高倍视野下红细胞超过3个即为血尿。

尿含lml血即可呈肉眼血尿。

如下两项检查可帮助区分血尿来源；①新鲜尿沉渣相差显微镜检查。

变形红细胞血尿为肾小球源；均一红细胞血尿为非肾小球源。

②尿红细胞容积分布曲线。

肾小球源血尿是不对称曲线，峰值上的红细胞容积小平静脉红细胞曲线峰值上的红细胞容积；非肾小球源性血尿呈对称曲线，峰值上的红细胞容积略大于静脉红细胞曲线峰值上的红细胞容积（图5－2－2）。

肾小球源血尿产生的主要原因是基膜断裂。

红细胞从此裂缝中挤出而受损，其后通过肾小管各段又受不同渗透压（尤其远端肾小管起始部的低渗透压）作用，故而发生变形呈变形红细胞血尿，甚至破裂，血红蛋白逸出，细胞容积变小。

三、水肿
水淹留于组织间隙即为水肿，当体内潴水超过skg时，即可出现皮下可凹性水肿。

严重的水潴留还可导致体腔积液。

肾小球疾病时水肿的发生可能与下列因素相关：①肾小球超滤系数（Kf）及滤过率下降，而肾小管回吸收钠增加（球一管失衡），导致钠、水储留。

②肾实质缺血，刺激肾素一血管紧张素一醛固酮活性增加，醛固酮分泌增多导致钠、水储留。

③肾内前列腺素（PGI。

、PGE。

等）产生减少，致使肾排钠减少。

④大量蛋白尿致成低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致使水分外渗。

因此，钠、水储留是肾性水肿的基本机制。

肾小球疾病患者水肿时，其血容量可呈两种状态：多数患者因销潴留而血容量扩张，少数低血浆蛋白血症患者也可因水分外渗而血容量不足。

四、高血压
肾小球疾病常伴高血压，而肾功能衰竭时高血压发生率更高，可以达到90%以上。

持续存在的高血压常可以加速肾功能损害。

五、肾功能损害
急进性肾炎常导致急性肾功能衰竭，慢性肾炎进展至晚期可发生慢性肾功能衰竭。

肾功能衰竭时常继发高血压及贫血（见本篇第十章及第十～章）。

【原发性肾小球疾病的分型】
原发性肾小球疾病可作临床及病理分型。

原发性肾小球疾病的临床分型（参照1992年原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要）。

1．急性肾小球肾炎（acute glomerulonephrltls）。

2．急进性肾小球肾炎（r。

Pidly Progre8Slye glomerUIOfiePhUlt18）。

3．慢性肾小球肾炎（ChrolliC glomerUIOnephtltlS）。

4．隐匿性肾小球疾病（无症状性蛋白尿或／和单纯性血尿(latentgfomerulo－nephritis)。

5．肾病综合征（nephrotl syndrome）。

根据1992年座谈会精神，慢性肾小球肾炎及原发性肾病综合征不再进一步分型。

原发性肾小球疾病的病理分型（根据1982年世界卫生组织分类标准）。

1．轻微肾小球病变（minor glomerular abnormalltles）。

2．局灶性节段性病变（focal segmental lesions）。

3．弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis）。

（1）膜性肾病（membranous nephropathy）。

（2）增生性肾炎（Proliferative glomerulonePhritis）①系膜增生性肾小球肾炎（mesanglal Prollferatlve glomerulonePhritis）；②毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocap－mary nrdlbratlvejomerdonenhddJ；③系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangio－pm。

ry ghmerd。

ne吵r。

h）；
④致密沉积物性肾小球肾炎（加use山p。

s让gbmerd。

n－ePhritis）；⑤新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephrltls）。

(3)硬化性肾小球肾炎（soler。

lug glomerulonephrltls）。

4．未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephrltls）。

第三、四章提及的各种病理类型中，微小病变病（minimal chanse disease）隶属于轻微肾小球病变，局灶性节段性增生性肾小球肾炎（focal and segmental proliferativeglomerulonePhritis）及局灶性节段性肾小球硬化（focal and segmental glomerular sclero－siS）隶属于局灶性节段性病变。

某些肾小球疾病还能根据其免疫荧光和（或）免疫组织化学检查结果作出免疫病理诊断，如IgA肾病（IgA nePhroPathy）及lgM肾病（lgM nePhroPathy）等。

肾小球疾病的临床与病理类型间存在着一定的联系，但并无肯定的对应关系。

实际上，一种病理类型可呈多种临床表现，而一种临床表现又可来自多种病理类型，因此，病理分型必须依靠肾活检病理检查才可确定。