肺和胸膜体格检查

湿啰音听诊特点：
断续而短暂，可连续出现多个；
于吸气时或吸气终末明显，也可出现于呼气早期；
部位较固定，性质不易变； 中小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。
湿罗音分类：
①粗湿罗音（coarse rales）（大水泡音）：发生于气管、主 支气管或空洞部位，多出现于吸气早期，见于支扩、肺水肿、 空洞等。 “痰鸣”音。
• 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、
2胸椎附近。
支气管肺泡呼吸音： 产生机制：主支气管与肺组织重叠部位产生，兼有支气
管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。
听诊特点：吸气相和呼气相大致相同；
吸气=肺泡呼吸音；呼气=支气管呼吸音。
听诊部位：胸骨角两侧，肩胛间区第3、4胸椎两侧及肺
尖部位可听及支气管肺泡呼吸音。
听诊部位以前下侧胸壁最清楚 听诊器加压，深呼吸听诊更清楚 可变性大，时消时现，屏住呼吸可消失．
意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等
本章小结及重点
常见呼吸系统病变的体征。 试述肺实变、肺不张、气胸、胸腔积液 的主要体征？
Thank you
(2)左右对比检查
叩诊前部板指平贴在肋间隙并与肋骨平行，叩背部肩胛区 时板指与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下部位时，板指平 贴在肋间隙并与肋骨平行。
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三、正常胸部 叩诊音： 1.清音 2.鼓音 3.浊音 4.实音
三、叩诊—异常叩诊音
1、异常浊音或实音：由于肺组织含气量减少，不含气的肺病变、胸膜病 变，胸壁组织局限性肿胀所致。见于以下疾病。 （1）肺部病变：肺炎、结核、纤维化 （2）胸膜病变：胸腔积液
胸骨两侧1、2肋间
肩胛间区的第3、4胸 肺尖前后
细支气管和肺泡
四、听诊—正常呼吸音
支气管呼吸音（bronchial breath sound）： • 产生机制：气体在声门、气管或主支气管内形成湍流
所产生的声音。
• 听诊特点：似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha哈”的
声音，强而高调。吸气相短，呼气相长。呼气音较吸气音 强而高调。
3. 叹气样呼吸：
正常呼吸中间插一次深大呼吸，伴有叹息声，多为功能性 改变，见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等。
呼吸深度异常
1. 呼吸浅快：胸腔积液、气胸、肺炎、肺梗死、肠胀 气、大量腹水、肥胖等。 2. 呼吸浅缓：呼吸肌麻痹、麻醉剂或镇静剂过量。 3. 呼吸深快：运动、情绪激动、癔症，代酸早期。 4. 呼吸深慢：严重代酸（Kussmaul呼吸），见于 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。
• 语音共振减弱见于：支气管阻塞、胸腔
积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺 气肿等。
• 语音共振增强见于：肺组织实变。
临床意义同触觉语颤。
四、听诊—胸膜摩擦音
发生原理：胸膜炎症→纤维蛋白渗出沉积于胸膜 →胸膜变粗糙→深呼吸，出现胸膜摩擦音。
检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝 下部听诊。
胸膜摩擦音听诊特点：
②中湿罗音（medium rales）（中水泡音）：发生于中等大 小的支气管，出现于吸气中期，见于支气管炎和支气管肺炎。
③细湿罗音（fine rales）（大小泡音）：发生于小支气管， 出现于吸气后期，见于细支气管炎、支气管肺炎，肺淤血。 “Velcro啰音”
干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，
双侧干啰音常见于支气管哮喘、慢性支气 管炎和心源性哮喘等。 局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致， 常见于支气管内膜结核或支气管肺癌。
四、听诊—语音共振
• 语音共振的产生方式与触觉语颤基本相 同。嘱被检查者用一般声音强度重复发 “yi”长音，喉部发音产生的震动经气管、 支气管、肺泡传至胸壁，借助听诊器闻 及语音。
触觉语颤机制：声带振 动产生声波→气管 → 支气管→肺泡→胸壁
正常：成人>儿童，体瘦 >体胖 右胸上部>左胸上部，
触觉语颤减弱或消失见于:
肺泡内含气量过多－肺气肿； 支气管阻塞－阻塞性肺不张； 传音距离增大—大量胸腔积液或气胸；胸膜高度 增厚粘连；胸壁皮下气肿。
触觉语颤增强见于：
肺泡实变－大叶肺炎实变期； 接近胸膜的肺内巨大空腔－结核空洞、肺脓肿。
一、视诊—呼吸运动（异常）
方式异常： 1. 腹式运动胸式运动：
—腹部疾病：腹膜炎、大量腹水
—妊娠晚期
2. 胸式运动腹式运动：
—胸部疾病：肺炎、肺气肿、肋骨骨折等。
3. 反常呼吸：吸气期胸壁内陷，呼气期胸壁外突，见于肋
骨骨折、胸骨骨折等。
一、视诊—呼吸运动（异常）
吸气性呼吸困难：上呼吸道部分阻塞，吸气时间延长，
二、触诊—呼吸运动
一、呼吸运动——胸廓扩张度：
前胸廓扩张度测定法:两手置胸廓下份前侧胸壁，拇
指指向剑突
后胸廓扩张度测定法：将两手平置于患者背部，约于
第10肋骨水平，拇指在后正中线相遇，嘱患者作深呼吸运 动，观察比较两手的运动度是否一致。 一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚 和肺不张等。
呼吸节律异常
Cheyne-stokes（陈-施）呼吸， 浅慢深快浅慢暂停，每一周期 30s~2min，暂停 5~30s。提示呼吸中枢抑制，见于颅脑疾患、急性中毒等。
1. 潮式呼吸：又称
2. 间停呼吸（Biots）：
又称比奥呼吸（临终呼吸）， 规律呼吸暂停规律呼吸， 提示呼吸中枢严重抑制，病情危重，患者预后不良。
（3）胸壁病变：胸壁肿瘤
2、过清音：肺弹性减弱而含气量增多时：肺气肿 3、鼓音：肺内含气量明显增加。 （1）肺部疾病：肺结核巨大空洞，肺部肿瘤、肺脓肿、肺囊肿、肺大泡 等。 （2）胸腔疾病：气胸、膈疝。
三、叩诊—肺界叩诊
肺界的叩诊：
肺上界：自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧， 当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧点；然后由上述中 央部位叩向内侧，清音变浊音时，即为肺上界的内侧点。 两点之间的距离即为肺尖宽度，正常4~6cm。
意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿
肺下界：受检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自
上而下分别沿锁骨中线、腋中线、肩胛线，自上而下在肋 间隙叩诊，由清音转变为浊音的部位即为肝上界，由浊音 转变为实音的部位即为肺下界。数肋间隙并作记录。 平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线 第10肋间。
前胸廓扩张度检查法
二、触诊—触觉语颤
触觉语颤（vocal fremitus) • 方法：检查者将左右手掌或尺侧缘轻放于两侧胸壁
的对称部位，然后嘱被检者用同等的强度重复“yi”长 音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位震颤的异 同，注意有无增强或减弱。 • 触觉语颤的存在取决于气道的通畅；触觉语颤的强弱 取决于肺组织的传音性。
肺泡呼吸音（vesicular breath sound）：
产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出致肺泡弛张交替，
产生震动而形成。
听诊特点：叹息样或柔和吹风样“fu-fu夫”声，音调较低，
吸气期强、长，呼气弱、短。
呼吸音的强弱影响因素：与性别、年龄、呼吸的深浅、
肺组织的弹性的大小及胸壁的厚度有关。
听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音以外广泛的区域。
配合方法：被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深 的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于发现呼吸音 及附加音的改变。
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听诊部位
听诊部位
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声门、气管、主支气管
肺和胸膜体格检查
检查前准备：
1.患者取平卧位或坐位：依据检查部位与 目的不同，改变体位； 2.充分暴露胸部； 3.按视、触、叩、听顺序检查。
一、视诊—呼吸运动（正常）
正常： 形式—男性和儿童腹式呼吸为主， 女性胸式呼吸为主； 频率—成人：16~20次/分 R:P（HR）=1:4 新生儿：44次/分 节律—规整 深浅—适中
正常6~8cm。
肺下界移动度: 缩小见于肺组织弹性消失－肺气肿；肺 组织萎缩－肺不张；肺组织炎症和水肿； 胸腔大量积液、积气及广泛胸膜粘连；膈 神经麻痹等。
肺尖宽度（4~6cm）
肺下界移动度 一般叩肩胛线
回肺尖
听诊
四、听诊—方法
顺序：肺尖→上肺→下肺，前胸→侧胸→背部强调两侧对比 听诊。
听诊内容： 正常呼吸音 、病理性呼吸音、附加音、语音共 振、胸膜摩擦音。
一.叩诊方法 : 间接叩诊:
(1)右手叩左手中指第二指节 (2)叩诊时应以腕，掌关节的活动为主 (3)叩击动作要灵活，迅速，富有弹性 (4)每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次
直接叩诊: 中指掌侧或手指并拢指尖直接进行。
肺部叩诊
二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 坐位或仰卧位 2.对医生的要求(1)检查顺序：上→下，内→外。
称吸气性呼吸困难。 因吸气性呼吸困难引起胸骨上窝、 锁骨上窝及肋间隙内陷，称为三凹征。常见于气管阻塞、 气管异物。
呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，气流呼出不畅，呼
气时间延长，称呼气性呼吸困难。 常见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿。
一、视诊—呼吸运动（异常）
呼吸频率异常： 1. 呼吸过速：R>24次/分 生理性：紧张、运动； 病理性：发热、贫血、疼痛、甲亢、 心衰、 肺 炎等。 （ 体温升高10C，呼吸增加4次/分） 2. 呼吸过缓：R<12次/分 生理性：熟睡状态； 病理性：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增加、 濒死状态等。
二、触诊—胸膜摩擦感
胸膜摩擦感:
急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其 表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检 查者的手感觉到，故称～。 常于胸廓的前侧下部触 及。
胸膜摩擦感与心包摩擦感的简单鉴别方 法为：胸膜摩擦感于屏气时消失。 意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等
三、叩诊方法
异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性质异常！
肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管
阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病（大量腹水）等。
肺泡呼吸音增强：需氧量增加致呼吸深长增快；缺氧兴奋呼吸中
枢；酸中毒刺激呼吸中枢。
呼吸音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，见于哮喘、肺气肿
等。
四、听诊—啰音
啰音（rale):是呼吸音以外的附加音
空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。
产生原因：
炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、 管腔肿瘤或异物阻塞、管外被肿大的肿瘤或淋巴结压迫等。
干啰音的特点：
干啰音音调较高，音频约300~500Hz； 持续时间较长； 吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显； 干啰音的强度和性质、部位易改变，在瞬间内数量可明显 增减。 发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也 可闻及——喘鸣。
意义： 肺气肿时双肺下界下移。肺不张、 腹内压升高时肺下界上升。
肺下界移动度:
平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱受检者作深吸气后屏住气， 沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最 低点。恢复平静呼吸后，嘱受检者深呼气后屏气，然后再由上向下叩 诊，直至清音变浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两 点间的距离即为肺下界移动距离。
（adventitious sound）。正常情况下不存在，非 呼吸音的改变，按性质的不同可分为：
• 湿啰音（moist rale） • 干啰音（rhonchi）
湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄 液体（渗出液、痰液、血液、粘液和脓 液等），形成水泡并破裂所产生的声音， 故又称水泡音（bubble sound