最新重症哮喘最新治疗进展

不同类型哮喘的可能有效疗法
关键靶点 重点药物/期别
Omalizumab（上市） Mepolizumab （PH3）、Reslizumab （PH3） Benralizumab（PH3）
Tralokiumab（PH2）、Anrukinzumab （PH2） Lebrikizumab （PH2） Altrakincept （PH2）、AMG-317（PH2） Dupilumab（PH2）、Pitrakinra （PH2） MEDI-9929（PH2） Etanercept （PH2）、infliximab（PH2） brodalumab（PH2）、secukinumab（PH2） SCH527123（PH2 ） AZ 产品
其他可选控 制药物
考虑低 剂量ICS 白三烯受体拮抗剂（LTRA） 低剂量茶碱*
低剂量 低剂量 ICS/LABA* ICS/LABA
中等/高剂量ICS 低剂量ICS+LTRA （或+茶碱*）
参考附 加治疗， 中等/高剂量 中等/高剂量 如IgE抗 ICS/LABA ICS/LABA 体
高剂量 ICS+LTRA （或+茶碱*）
难以控制的哮喘
合并症 吸入技术 依从性
3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.
ERS/ATS对重症哮喘的诊断步骤
第一步
• 确诊哮喘并指出混杂因素
第二步 • 确认患者已接受高剂量标准药物治疗 第三步 • 评估哮喘是否得到控制
未控制哮喘/难以控制的重症哮喘 的常见原因
• 重症哮喘相关指南简介 • 治疗进展
√ 药物 √ 支气管热成形术
√ 减肥手术
重症哮喘有什么治疗进展?
• 重症哮喘相关指南简介 • 治疗进展
√ 药物 √ 支气管热成形术
√ 减肥手术
重症哮喘 异质性疾病-从表型到内型
Clinical & Experimental Allergy, 42, 650–658
12、Ann Allergy Asthma Immunol 112 (2014) 108e115
嗜酸性粒细胞 IgE 哮喘/TH2样 IL5、IL-5Rα 哮喘
IL13 IL-4/IL-4Rα TSLP 非嗜酸性粒细 胞哮喘/非TH2 样哮喘 TNFα IL-17 CXCR2
Omalizumab （抗IgE）治疗中重度过敏性哮喘
16、N Engl J Med 2013;368:2455-66.
嗜酸性粒细胞通路靶向药物
Mepolizumab（抗IL-5）能够减少 重症哮喘患者的急性发作次数
p=0· 0005 p<0· 0001 p<0· 0001
17、Lancet 2012;380:651-9
嗜酸性粒细胞通路靶向药物
Reslizumab（抗IL-5）能够改善 重症哮喘患者的生活质量及FEV1
Th2样和非Th2样表型
8、Nat Med. 2012 May 4;18(5):716-25
嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性哮喘
重症哮喘
嗜酸性粒细胞炎症 非嗜酸性粒细胞炎症
唾液 eo’s >2% 血液 eo’s >300 x 10E6/L
9、Am J Respir Crit Care Med Vol 160. pp 1001–1008 10、Respirology(2006)11, 54–61
blood eosinophilia ≤200/ml
21、the AZISAST study：Thorax 2013;68:322-9
ERS/ATS 对大环内酯类的推荐
• 对重症哮喘的成人或儿童不推荐使用 大环内酯类抗菌素来治疗哮喘 • 有条件的推荐，极低证据等级
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373
Hekking et al :正在投稿中
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373 来自作者Elisabeth Bel原创，幻灯由ERS网站下载， 下载网址/search/quicksearch.aspx
重症哮喘有什么治疗进展?
依从性差 吸入技术未掌握 环境因素：过敏原、吸烟 不正确诊断 严重合并症
1、GINA2014
重症难治性哮喘
3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.
重症难治性哮喘 占所有哮喘的一小部分
所有成人哮喘
重症哮喘 17.4% 重症难 治性哮 喘3.6%
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373
ERS/ATS对重症哮喘的定义
重症哮喘指过去一年需要GINA4–5级治疗（高
剂量ICS加LABA或白三烯调节剂或茶碱）的哮
喘，或使用全身性激素的时间超过50%以防止
成为“未控制”的哮喘，或者尽管上述治疗，
仍“未控制”的哮喘。
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373
23、J Allergy Clin Immunol 2013;132:1295-302
Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms
Phase Three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood
13-14岁人群中重症哮喘的患病率
“未控制”哮喘的定义
满足以下任何一条，或当高剂量ICS或全身性激素（或 其它生物制剂）减量，已控制的哮喘出现恶化时可诊断： • 症状控制较差：ACQ 持续大于1.5，ACT小于20（或 GINA定义的未控制）； • 频繁严重急性发作：前一年2次或以上连续使用全身 性激素（每次使用3天以上）； • 严重急性发作：前一年至少1次住院、入住ICU或需要 机械通气； • 气流受限：适当的支气管扩张剂停止使用后FEV1仍然 低于80%预计值（FEV1/FVC降低为低于正常值下 限）。
重症哮喘有什么治疗进展?
• 重症哮喘相关指南简介 • 治疗进展
√ 药物 √ 支气管热成形术
√ 减肥手术
支气管热成形术
用于难治性哮喘的支气管热成形术
假手术 支气管热成形术
BT in subjects with severe asthma improves asthma specific quality of life with a reduction in severe exacerbations in the post t 0.03
血中性粒细胞：第5周恢复正常
痰中性粒细胞
20、Clin Exp Allergy 2012;42:1097-1103
大环内酯类可以减少血嗜酸性粒细胞计数≤200/ml的 重症哮喘患者的急性发作
中性粒细胞哮喘
无急性发作的患者比例
p=0.682
无急性发作的患者比例
p=0.013
P = 0.03 P = 0.02
Th2通路的靶向治疗
24周 FEV1改善 （%） 骨膜素高组 骨膜素低组 11.1 5.0 重度急性发作减少 （%） 67 29
P = 0.61
15、N Engl J Med. 2011:365:1088-98
Th2通路的靶向治疗
Dupilumab（抗 IL-4Rα ）治疗后 重症哮喘患者的急性发作显著减少
增加低剂 量OCS
缓解药
按需使用SABA
按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗
1、2014GINA
重症哮喘有什么治疗进展?
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√ 药物 √ 支气管热成形术
√ 减肥手术
重症哮喘有什么治疗进展?
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√ 药物 √ 支气管热成形术
√ 减肥手术
• 对成人和儿童的过敏性哮喘患者，可以尝 试用奥马珠单抗治疗 √ 成人：有条件的推荐，低证据等级 √ 儿童：有条件的推荐，极低证据等级
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373
lebrikizumab（抗 IL-13 ）在骨膜素增高组，与治疗前比较， 24周治疗后能改善重症哮喘患者的FEV1及急性发作
Th2通路的靶向治疗
Omalizumab patients showed a decreased risk of asthma exacerbations. Data indicate that the efficacy of add-on omalizumab in patients with moderate to severe allergic asthma is accompanied by an acceptable safety profile.
22、Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD009910；AJRCCM 2010;181:116–124
支气管热成形术的5年预后
急 性 加 重 病 人 比 例 每 年 每 人 急 性 加 重 发 生 次 数
急 诊 访 视 病 人 比 例
每 年 每 人 急 诊 访 视 次 数
13、Rodrigo GJ et al. Chest 2011;139:28-35
Omalizumab （抗IgE）
Patients without exacerbation (%)
100 80
Th2通路的靶向治疗
60
40
FENO <19.5 ppb FENO >19.5 ppb 0% reduction 62% reduction (p<0.001)
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373
全球共识(WHO)
三种类型的重症哮喘:
1. 未经治疗的重症哮喘
2. 难以控制的重症哮喘 3. 重症难治性哮喘（a型 b型）
3、J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.
临 床 重 症 哮 喘 管 理 流 程 图
Placebo (n=91) Omalizumab (n=102)
0 8 16 24
20 0
Placebo (n=100) Omalizumab (n=101)
32 40 48
Time (weeks)
14、Hanania et al. AJRCCM 2013;187:804-811
ERS/ATS对Omalizumab 的推荐
4、Lai et al Thorax 2009:64;476-483
ICS及其联合制剂与哮喘住院率和医疗费用
免费向巴西重症哮喘患者提供吸入型糖皮质激素（ICS）及其联 合制剂后住院率和医疗费用显著下降
哮喘患者住院率 入组该研究的患者数 发放含有ICS单方或者复方的机构数
5、ERJ 2010; 35: 515–521 6、BMC Public Health 2007, 7:82
3、J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.
未经治疗的 重症哮喘
难以控制的重 症哮喘：合并 症、吸入技术、 依从性
重症难治 性哮喘 （ a b）
未经治疗的重症哮喘
3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.
重症哮喘（ISAAC 研究）
18、Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 1125–1132, 2011
不同信号通路抑制剂的分子标记物和 不同的临床作用
新的分子靶向药物对于急性发作的疗效优于其他指标
19、Ann Am Thorac Soc 2013;10:S143-9
SCH527123（CXCR2拮抗剂）可减少 重症哮喘患者的血、痰中性粒细胞
不同哮喘表型的临床特征和治疗反应
8、Nat Med. 2012 May 4;18(5):716-25
哮喘的病理生理机制
11、Nat Rev Drug Discov.2012 Dec;11(12):958-72
主要的免疫通路和分子靶向药物
12、Ann Allergy Asthma Immunol 112 (2014) 108e115
重症哮喘最新治疗进展
仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的
审批编号： [224309.022]
本次幻灯内容主要来源?
ERS候任主席
2014GINA关于哮喘阶梯治疗的更新
明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位
STEP5 STEP4
首选控制 药物
STEP1
STEP2
STEP3
低剂量ICS