抗磷脂综合征

抗磷脂综合征

简介抗磷脂综合征抗磷脂综合征(APS)为一种以反复动脉或者静脉血栓,流产，同时伴有抗心磷脂或者狼疮抗凝物实验持续阳性的疾患。该疾患可继发于系统性红斑狼疮或者其它自身免疫病，但也可单独出现（原发抗磷脂综合征）。无论原发或者继发的APS，其临床表现及实验室检查的特征并无差别。虽然该疾患在成人多见，但儿童也有发生。女性发病率明显多于男性。APS的家族倾向并不明显,但患者亲属的抗心磷脂或者狼疮抗凝物检查常可阳性。

病因机制APL抗体产生的原因以及抗体的形成机制仍在探讨中。有试验显示，用病毒多肽、细菌多肽、异种β-GP1免疫动物可以诱导产生APL抗体、狼疮抗凝物(1u-pusanticoagulant，LAC)并诱发出抗磷脂综合征的一系列临床表现。这种诱导出的APL抗体的特征类似自然形成的抗体。尽管研究提示APL抗体的产生可能与感染有关的，但缺乏直接的证据。APS有家族性，但至今未发现与其相关的HLA位点。60％～80％paps发生在女性，但未证实其与性激素有关的报道。总之，APS的病因仍然不清。APL抗体能引起机体损伤，但是这些抗体在体内造成机体损伤的确切机制目前仍不清楚，可能与以下方面有关：1．免疫反应机制由于APL抗体与血栓形成、血小板减少及

Coombs阳性溶血具有相关性，提示这些免疫球蛋白能与内皮细胞、血小板及红细胞结合。有学者提出抗心磷脂抗体(anticardiolipinantibody，ACA)能与红细胞膜上的Rh抗原结合。2．前列腺环素降低引起血栓形成研究发现，LAC 可抑制前列环素释放，而前列环素的减少可增加血小板的粘附作用，使血液处于高凝状态，因此，APL抗体阳性患者易并发血栓形成；但并不是所有有血栓史的患者都有前列环素水平的变化，相反亦然。3．内皮细胞在致病中的作用APL抗体能影响内皮细胞功能，从而影响血栓形成的调节蛋白-蛋白C-蛋白S抗凝通路。4．血小板在致病中的作用血小板在致病中也有一定作用，APL抗体可与血小板上的特定蛋白质结合，可以使血小板聚集功能异常或在体内活化障碍，并引起血栓。5．补体在致病中的作用一些研究发现有抗磷脂抗体的患者体内C4水平降低。还有研究发现抗心磷脂抗体与Ⅰ型补体受体(CR1)数目降低相关，同时发现抗心磷脂抗体与红细胞上结合的c4d和C3D数目增多有关。6．凝血系统异常在致病中的作用血管内皮细胞释放的血管性假血友病因子(vWF)抗原在凝血过程中起一定作用，能促进血栓形成。有研究发现，在APL抗体阳性患者血清中vWF水平增高，血清补体C1q结合活性也增高。因此，APL抗体、C1q结合水平及vWF的相互作用是血栓形成的一个原因。APL抗体作用于凝血抑制物是另一种

可能的发病机制。7．β2糖蛋白1(β2GP1)在致病中的作用β2GP1是一种糖化程度很高的糖蛋白，是补体调控蛋白家族的一员，能与带阴离子的磷脂、肝素、DNA、血小板和线粒体结合。它在体外可抑制接触性凝血因子的活化，可与组织损伤或感染后进人血流的带负电荷的大分子结合，因此减少了凝血过程不必要的活化。β2GP1还可抑制前凝血酶原激酶活性。在DIC时，由于凝血过程消耗，

β2GP1水平降低。β2GP1也能抑制血小板聚集。β2GP1是APL结合蛋白，β2GP1与磷脂的结合位点是APL抗体的作用位点。在某些因素的作用下，磷脂成分移至血小板、内皮细胞、滋养层细胞膜外层，循环中的β2GP1与这些磷脂成分结合，APL抗体与β2GP1结合，并产生粘附分子，促使产生血栓。APL抗体可以诱导细胞凋亡，β2GP1可以促进凋亡。由梅毒螺旋体，HIV等感染诱导的非β2GP1依赖的APL，与血栓形成和流产无关。综上所述，尽管APL 抗体的确切致病机制不清，但多数学者倾向于认为APL抗体在β2GP1的介导下与内皮细胞和(或)血小板细胞膜上的磷脂结合，破坏细胞的基本功能，如前列环素释放、纤溶或内皮细胞的蛋白C、蛋白S通路或血小板聚集、活化等。临床表现抗磷脂抗体APS主要的临床表现是动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状。APS患者可出现某种表现，但并不一定出现APS的全部表现，如部分反复

流产的妇女，临床上可无动、静脉血栓形成。 1.血栓形成APS血管性血栓形成的临床表现，取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一血管或多个血管受累APS血管性血栓形成有以下特点：①所有大、中、小及微动、静脉均可出现血栓；②血栓可单一部位发生，也可多处同时发生；③反复血栓形成是APS的特征，血栓形成常呈间歇发作(sporadic)，难以预测；④在绝大多数APS患者中，仅有部分动脉血栓或者静脉血栓，提示影响动脉和静脉血栓形成的因素可能不同；事实上，在大多数情况下，静脉血栓复发时仍为静脉血栓，而动脉血栓复发时仍是动脉血栓，且常发生在同一部位；⑤需要指出的是，组织病理研究显示血管病变是血栓，而没有炎症现象，与血管炎明显不同。这一点对理解其发病机制和治疗都很重要；⑥部分病例受累血管可有内膜显著增生和管腔严重狭窄，称之为“APS血管病(APSvaseulopa-thy)”。脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)是动脉血栓的最常见表现。APS的静脉血栓形成以深静脉血栓形成为主，尤其是下肢深静脉血栓和肺栓塞最常见。某些患者同时或短期内(数日至数周)进行性出现多部位(3个或3个以上)血栓形成，常受累及脑、肾、肝或心等重要器官，出现多器官功能衰竭而死亡，称之为灾难性血管闭塞，即恶性APS(catastrophican-tiphospholipidsyndrome，CAPS)。2．自发性流产或死胎

习惯性流产或胎死宫内是APS的主要特征之一。可发生于妊娠的任何阶段，以妊娠第4～9个月最多。高滴度IgG型(尤其是IgG2亚型)APL抗体对妊娠的危险性极大。有报道高滴度IgG型APL抗体的SLE患者流产率达81％。在自发性流产患者中，APL抗体阳性率为10％～30％。胎死宫内或流产的危险性随着APL抗体滴度的增加而增加。死胎或流产的主要原因为胎盘滋养层变薄，绒毛血管明显减少，胎盘血管血栓形成和胎盘梗死，导致胎盘功能不全，胎儿生长发育迟缓。[1] 3.血细胞减少APS血液学表现包括血小板减少、Coombs试验阳性、溶血性贫血、Fisher-Evans综合征和中性粒细胞减少。诊断鉴别1.诊断PAPS 的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，还必须排除其他自身免疫病和感染、肿瘤等疾病引起的血栓。目前最常用的PAPS分类标准是1998年10月第8届APL国际研讨会上日本Sapporo提出的APS初步分类标准一般认为抗

β2GP1抗体比抗心磷脂抗体特异性高，故有中、高滴度抗β2GP1抗体阳性的患者应高度警惕PAPS。单从临床表现或实验室检查很难确诊PAPS。一个有中高滴度ACA或LAC 阳性的患者，并有以下情况应考虑PAPS可能；①无法解释的动脉或静脉血栓；②发生在不常见部位的血栓(如肾或肾上腺)；③年轻人发生的血栓；④反复发生的血栓；

⑤反复发作的血小板减少；⑤发生在妊娠中晚期的流产。