围术期镇痛新进展(内容详细)

Wallace et al. 1996:66-195 Pain Callesen et al. 1999:188-355 JACS
Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery
Eisenberg et al .2001.92:11 Pain
Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery
Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain
Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic
ScanLeabharlann Baiduinarica
医学精制
14
术后慢性疼痛综合症的易发因素
术前因素：
术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等） 反复外科手术 心理脆弱者（如神经过敏症） 工作相关性损伤（work-related injury）
两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中 枢神经敏感化发生。
医学精制
9
从急性到慢性手术后疼痛
组织损伤
COX-2在中枢和外周 表达增加
前列腺素E 受体
前列腺素E
神经元疼痛阈值降低
神经元细胞膜活性增加
P
钠离子通道
Woolf CJ et al.Science, 2000；288:1765-8.
Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
医学精制
13
从急性到慢性手术后疼痛 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
手术
发生率（﹪）
参考文献
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
心脏手术
骨盆创伤 髋关节置换
25-56 19 43 56 44
48
28
从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防
围术期镇痛新理念
医学精制
1
麻醉医师的 工作内容
术前访视 评估
实施麻醉 确保苏醒
疼痛治疗
在手术中 尽力保证 患者安全
重症患者 及新生儿 的抢救
医学精制
科学研究
2
人类与疼痛的抗争
止痛 安全镇痛
发现止痛物质 新药的研制
最小有效剂量 个体化给药 PCA
舒适镇痛
多模式镇痛 超前镇痛
80%的患者报告疼痛为中重度
超过一半的患者报告术后 镇痛不足
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131.
Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4.
医学精制
10
从急性到慢性手术后疼痛
痛觉过敏
10 9.2
疼痛反应的敏感性增强
8
疼 痛6 强 度4
2
刺激导致的疼痛强 度×疼痛反应的敏 感性增强
刺激导致的疼 痛强度×正常 疼痛反应
伤害
0.9 0
异常痛敏
× 刺激强度
1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. 2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(医1):学6-精13制.
正常疼痛感受曲线
11
手术后疼痛 慢性疼痛
术后疼痛如果不能在初始状态下〝充 分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术 后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性 痛是术后慢性疼痛的主要类型。
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
医学精制
12
概述
治疗不足现象严重
超过230万美国人（77%） 每年经历术后痛
为改变的风险因素
医学精制
6
术后急性疼痛的传导途径
疼痛
4.感知 感觉到疼痛
脊髓丘脑束
脊髓背角
3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
背根神经节
外周神经元
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
外周伤害感受器
医学精制
1.转化 有害刺激在疼痛 受体被转换成神 经冲动
损伤
7
手术后疼痛
手术后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7
手术因素：
具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）
术后因素：
术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳） 术后放射治疗或化学治疗 心理脆弱者（如神经过敏症）
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Lancet,2006,367:1618-16医25学精制
天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常 见和最需紧急处理的急性疼痛。
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
医学精制
8
手术后疼痛来源
手术后疼痛来源于： ①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、 组织缺血等引起的伤害性刺激； ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经 损伤后的异常神经活动。
医学精制
4
疼痛对机体的影响
（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢 复的延迟；
（5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿 潴留；
（6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机 体活动并促进深静脉血栓形成；
（7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发 术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解 代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；
（8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、 不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措 的感觉、引发家庭危机；
（9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。
医学精制
5
疼痛对机体的影响
2、长期不利影响 （1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛
的危险因素； （2）术后长期疼痛（持续1 年以上）是行
医学精制
3
疼痛对机体的影响
短期不利影响
（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有 不良影响；
（2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心 肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加；
（3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条 有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺 功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼 吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道 泌物，导致术后肺部并发症；