非小细胞肺癌的规范化治疗及进展S讲解

AJCC ( 6th Edition NSCLC) 临床分期
详细的分期是治疗的第一步 只有正确的分期才可能有恰当的治疗
正确的分期贯穿于疾病的全程
原发肿瘤(T)
TX 只有痰或气管冲洗液中发现恶性细 胞，而影像学和气管镜检查不能检 测到原发病灶 无原发肿瘤证据 原位癌：肿瘤只局限在粘膜层
T0 Tis
0.5－0.9
中度失血
<0.5
重度失血危 及生命
WHO关于不良反应的评价标准
分 级 毒副反应指标 消化系统
恶心、呕吐 腹泻 胆红素（kmol/L） 转氨酶（kmol/L） 口腔炎 无 无 ≤1.25XN ≤1.25XN 无 恶心 短暂（2d ） 1.26-2.5XN 1.26-2.5XN 疼痛、红斑 呕吐，可控 制 可耐受（2d） 2.6-5XN 2.6-5XN 频繁呕吐，需治 疗 不能耐受，需治 疗 5.1－10XN 5.1－10XN 频繁呕吐，难 以控制 致脱水或血性 腹泻 >10XN >10XN 溃疡，不能进 食
病人不能耐受才考虑改变方案
必须有化疗前4周内影像学检查结果，及全面检查结果
化疗原则3
器官功能水平必须符合下列要求：
通常患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC) ≥1.5 109/L，


血小板 ≥100 109/L， 血红蛋白 ≥9 g/dL.
当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/和用细胞集落刺激因子支持
白细胞（x103/L） ≥4.0
血小板（x103/L） ≥100 血红蛋白（g/L） ≥110
3.0－3.9
75－99 95－109
2.0－2.9
50－74 80－94
0－1.9
36－49 65－79
<1.0
<36 <65
粒细胞（x103/L） ≥2.0
出血 无
1.5－1.9
瘀斑
1.0－1.4
轻度失血
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
溃疡能进食
溃疡，进流质
WHO关于不良反应的评价标准
分 级
毒副反应指标
泌尿系统 肌肝（kmol/L） ≤1.25XN 或 ≤106.08 ≤1.25XN 或≤7.14 无 无 无 1.25－2.5XN 或114.92－ 176.8 1.25－2.5XN 或 7.5－14.28 +,<3g/L 镜下血尿 感觉异常和/ 或腱反射减 退 轻度 2.6－5XN或 185.64－ 353.6 2.6－5XN或 14.64－21.42 ++3－10g/L 肉眼血尿 严重感觉异常 和/或无力 中度 5－10XN或 >353.6 5－10XN或 >21.42 +++>10g/L 肉眼血尿伴血 块 不能耐受受异 常或明显运动 障碍 腹胀 >10XN或症状 性尿毒症 >10XN或症状 性尿毒症 ++++，肾病综 合症 并发泌尿道梗 阻 瘫痪
0
Ⅰ
症状轻微
Ⅱ
活动后呼吸困 难
Ⅲ
休息时呼吸困难
Ⅳ
需绝对卧床
皮肤 脱发 药物热
无变化 无 无
WHO关于不良反应的评价标准
感染 乏力 过敏 疼痛 无 无 无 无 轻度 中度 重度 大部分时间 卧床,影响 正常生活 危及生命伴 血压下降 卧床不起, 影响正常生 活
乏力,不影 有时卧床, 响正常生 不影响正常 活 生活 水肿 轻度
临床分期
T1
N0 N1 N2 N3
T2
T3
T4
stage I : stage II : stage IIIa : stage IIIb :
PET 在NSCLC分期
前瞻性的研究了102 例病人 PET 发现远处转移率增加了11% PET 导致62例病人的分期改变60.8%
• 20例病人降期32.3% • 42例病人升期67.7%
原发肿瘤(T)
区域淋巴结(N)
NX N0 不能明确有区域淋巴结受累 无区域淋巴结转移
区域淋巴结(N)
远处转移(M)
MX 不能确定 有远处转 移 M0 无远处转 移 M1 有远处转 移
备 注：
局限于气管壁的任何大小的非常见表浅肿瘤即使累及主支气
管也被定义为T1
绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的, 然而, 有少数患者 其胸水中难以找到肿瘤细胞, 胸水又是非血性及非渗出性的, 这些病人以后应该用胸腔镜和胸膜活检评价。当这些均排除 积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在临床分期中被排除 在外，应该被分为T1、T2或T3 M1包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）
化疗原则5
了解合并用药情况
如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天和2天后无法中断阿司匹林或其他非
甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。 服用长效NSAID ( 包括Cox-2 抑制剂)或水杨酸盐(如萘普生，吡罗昔康， diflusinal, 萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔) ，在培美曲塞治疗前5天， 当天和后2天不能中断口服这些药物。 化疗前详细询问化疗药物过敏史 化疗前签署知情同意书
-De Leyn EJCTS 1997:12;706-12
结 论
纵隔镜仍然是目前纵隔分期的金标准 PET可以减少12%纵隔镜的必要性
International stadification
T1
N0 N1 N2 N3
T2
T3
T4
5-year survival
stage I : 55 - 75 % stage II : 30 - 50 % stage IIIa : 10 - 25 % stage IIIb : < 5 %
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
尿素氨（kmol/L） 蛋白尿 血尿 神经系统 周围神经 便秘
无
腹胀伴呕吐 （肠麻痹）
WHO关于不良反应的评价标准
分 级
毒副反应指标
肺 心脏 心率紊乱 心功能 无 正常 突性，心率>110次 /min 无症状，有异常体 征 红斑、色素沉着 轻度 <38℃,<4h 单灶性早博 （房性） 短暂心功能不 全，无需治疗 干性脱皮水疱、 瘙痒 中度 38℃－ 40℃,>4h 多灶性早博 有症状的心功能， 不全，需治疗 湿性脱皮溃疡 全脱，可再生 >40℃, >4h 严重的心律紊乱 充血性心力衰竭 剥脱性发炎伴坏 死 全脱、不能再生 发热伴血压下降 无
手术 + 辅助 化疗
镜下 N2 手术 + 辅助 化疗
可手术 新辅助 化疗+ 手术+ 辅助化 疗
不可手术 化放疗 化放疗加 加巩固 巩 固 化 疗 化疗 争取手术 辅助化疗
化疗为 主 生物靶 点治疗
化疗的分类:
新辅助化疗 辅助化疗 一线化疗 二线化疗 三线化疗… 巩固化疗 维持化疗 生物靶向治疗
对于NSCLC的临床分期PET 优于CT
PET 在诊断远处转移上有较好的作用 可能对指导淋巴结活检的定位有帮助
PET 导致治疗方案的改变 PET也存在一定的假阳性和假阴性
纵隔分期（纵隔镜）
采用CT进行纵隔分期 假阳性（false-positive）率10-20% 假阴性（false-negative）率10-20% CT纵隔淋巴结阴性的病人中20%纵隔 镜检查阳性，其中34%为多站阳性
临床分期
不明肿瘤 0 TX Tis N0 N0 M0 M0
IA
IB IIA IIB IIIA
T1
T2 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T3
N0
N0 N1 N1 N0 N2 N2 N1 N2
M0
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
IIIB
IV
任何 T
T4 任何T
N3
任何N 任何N
M0
M0 M1
化疗原则6
示前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量
血小板 （109/L） 最 低点
≥25 ≥25 和 和
中性粒细胞绝对计数（ 109/L） 最低点
≥0.5 <0.5 并持续 <7 天，且无发 热
先前剂量的百 分比
100% 100%
≥25
<25 <25 <25
和
和 和 和
<0.5并持续>7天，或伴发热
化疗原则4
以下情况应该引起重视
化疗前的6周内体重明显减轻（10％体重）
应该脑CT 或MRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。
进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如 腹水或 胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。
活动性感染尚未控制
慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期
0.5 <0.5持续<7天，且无发热 <0.5持续>7天，或伴发热
75%
75% 75% 50%
化疗原则7
两次剂量降低之后再次出现３度或４度毒 性反应终止用药 高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相 关的死亡率和致残率
WHO关于不良反应的评价标准
WHO关于不良反应的评价标准
分 级 毒副反应指标 血液系统（成人） 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
不同分期NSCLC生存
ⅢB （胸膜渗出） Ⅳ分别手术切除孤立病灶 （脑转移、肺T1病灶）
1年存活率 30～35% 2年存活率 10～15% 中位生存 8～10个月
19
非小细胞肺癌治疗方案
期 别 治 疗 方 案 IA IB II IIIA IIIA IIIA IIIB Ⅳ
手 术
手术 + 辅助 化疗
Pieterman RM et al, N Engl J Med 2000;343:254-61
纵隔分期
敏感性（Sensitivity） • CT+Ｃ • PET 特异性（Specificity） • CT +Ｃ • PET 75% 91%
66% 86%
Pieterman et al. N Engl J Med 2000;343:254-61
各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小50％以上， 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小25％以上， 各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于25％或 至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大25％以上，
并在至少4周后复测确认； 但不足50％，无新的病灶出现，并在至少4周后复测确认； 缩小不足25％，无新病灶出现，并在至少4周后复测确认； 或出现新病灶。


肝脏： 胆红素 ≤1.5倍正常值上限,
碱性磷酸酶 (AＬP), 天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶(ALT) ≤3.0 倍正常 值上限(如果有肝转移时允许AＬP, AST, ALT ≤5倍正常值上限)

肾脏：计算肌酐清除率 ≥45 mL/min ，应用公式：
（140 - 年龄） X 体重 72 X血肌酐 （女性X0.8）
化疗原则1
组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人
严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应
用经验的医生指导下进行
机体状况（ KPS 或 ECOG 评分）和器官功能
状况制定。凡KPS评分＜60%或ECOG＞2分
化疗宜慎用
化疗原则2
强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌 酐清除率、体重和AUC计算 21-28天为1周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗，以后 连续应用2周期后行疗效评定1次 在病情为SD以上时不宜随意改变化疗方案，除非1周期后出 现病变进展；或毒副反应达到Ⅲ/Ⅳ级，并持续一周以上时或
支气管痉孪， 支气管痉孪， 过敏性休克 无需治疗 需治疗 中度 重度 顽固性疼痛
注：N为正常值 还有:NCI常见急性及亚急性毒性的分级标准
参照WHO 《关于肿瘤化疗疗效评价标准》
完全缓解（CR）
部分缓解（PR） 好 稳 进 转（MR） 定（SD） 展（PD）
所有可见病灶均消பைடு நூலகம்，并在至少4周后复测确认；
NCI实体瘤疗效评价（RECIST）标准
NCI实体瘤疗效评价（RECIST）标准
首次在1999年美国的ASCO会议上介绍 缓解的标准 目标病灶的评价 CR ：所有目标病灶消失。 PR ：基线病灶长径总和缩小 30%。 PD ：基线病灶长径总和增加 20%或出现新病灶。 SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。 非目标病灶的评价 CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。 SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。 PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。
非小细胞肺癌规范化化疗
中国医学科学院
北京协和医院 呼吸科 张力
肺
世界上严重威胁人类健康 与生命的恶性肿瘤
在多数国家发病率呈明显
癌
升高趋势
近年来在我国许多大城市， 已经居于恶性肿瘤发病率 和死亡率的第一位
世界范围内肺癌发病率不断上升(135万/年) 2005年我国肺癌新发病人数（50万） 男：332286例 女：165622例 其中死于肺癌（40万） 男：285785例 女：143151例 非小细胞肺癌占肺癌的80% 确诊时75%为Ⅲ/Ⅳ期