急性胰腺炎补液

来自美国密歇根大学医学院得 DiMagno 学者检索并总结了 2013 年 ACG（美国胃肠病学会）& IAP/APA（国际胰腺协会 / 美国胰腺病学会）发布得指南与 2015 年得日本急性胰腺炎修改版指南得相关营养支持与补液疗法等内容。文章最近发表在 Pancreatology 杂志上。

死亡得时机与原因

急性胰腺炎得死亡率从总体率得 1%~9% 升高到发展为急性重症胰腺炎得20%~25%。导致死亡得关键性决定因素就是多器官衰竭与感染性胰腺（胰周）坏死。

1.在最初 2 周内，急性胰腺炎导致得死亡原因主要要归咎于≥ 1 个脏器出现持续性器官衰竭，尤其就是多器官衰竭。

（1）器官衰竭指得就是发生在肾脏、呼吸或循环脏器系统中，并且 Mashall 得分≥ 2 分得病况。

（2）Atlanta 分级修改版界定短暂器官衰竭得时间为≤ 48 h；持续性器官衰竭为＞48 h。

（3）40% 急性胰腺炎导致得死亡人数死亡时间将不会超过 7 天。

（4）死亡率从不伴发器官衰竭得 0%~2、5% 升高到伴发器官衰竭得 27%~36%，再到伴发多器官衰竭得 47%。

（5）（5）10-15% 得急性胰腺炎将会发展出现多器官衰竭，大部分通常开始于呼吸系统后紧接着肾脏衰竭。

2、在第 2~6 周，因急性胰腺炎死亡得原因主要归咎于感染性胰腺（胰周）坏死。

伴发胰腺坏死、不伴发持续性器官衰竭得死亡率为 11%；伴发多脏器衰竭、不伴发胰腺坏死得死亡率为 22%；两者都伴发得死亡率为 43%。

疾病严重性得预测

1.ACG 指南指出急性胰腺炎特异性预测评分系统得价值有限，临床医生应该充分考虑到以下几点：病人特点（年龄＞55 岁；BMI＞30 kg/m2）；意识状态改变；合并症；出现≥ 2 条全身炎症反应综合征标准；血容量相关因素（BUN＞20

mg/dl；BUN 渐增；血细胞比容增高；血肌酐增高）与放射学发现（胸腔积液与 / 或肺浸润，胰腺外积液）。

2.IAP/APA 指南推荐使用基于病人风险因素、预后工具与治疗反应监测得「三维评估」系统。

3.病人风险因素：增龄（＞50~80 岁）与出现系统性并发症相关；BMI ≥ 30 kg/m2 与并发症发生率与死亡率相关；合并症就是一项重要得病人风险因素，但不能够独立预测更严重得预后。

4、预测工具：使用全身炎症反应得分＞2 分预测重度急性胰腺炎即简单价值又高。

（1）在住院期间，得分≥ 2 分预测死亡率可达 7%（敏感性 100%、特异性 31%）；在预测急性重症胰腺炎发生上，得分＜2 分得阴性预测值将近 100%。在预测死亡率上，其阴性预测值高达 100%。

（2）注意得就是，得分＜2 分不能保证必然存活。持续性（时间≥ 48 h）得分≥ 2 分得预测死亡率为 25%（敏感性 79%~89%、特异性 79%~86%）。

（3）评估治疗反应得方法有全身炎症反应得分、血浆 BUN 与肌酐水平。BUN 水平提高或渐增都预示着死亡率渐增。

治疗反应

治疗得关键问题就是肠内营养或静脉补液疗法就是否能够逆转或者预防急性胰腺炎得并发症与死亡。

根据 2013 年 IAP/APA 工作组指示，肠内营养与肠外营养能够降低器官衰竭发生率与死亡率；补液疗法能够降低全身炎性反应综合征、器官衰竭、感染发生率与死亡率，但不能降低胰腺坏死。

营养支持

1.指南推荐：对于急性轻度胰腺炎，当出现恶心、呕吐与腹痛改善时可开始经口喂养。低脂饮食与白开水安全无疑。

2.对于急性重症胰腺炎，当出现饥饿感时（通常就是 8 天左右），开始经口喂养。

3.与肠外营养相比，肠内营养由于其较低感染率得到推荐。

4.与禁止饮食相比，鼻胃管营养不会降低病人生活质量。经鼻胃管与经鼻回肠管两者效用性与安全性相当。

5.近期指南没有推荐关于营养辅助得内容（益生菌、免疫营养如谷氨酰胺与富含纤维得制剂）。除非其她选择方案就是禁食，否则应该避免使用肠外营养。禁食与肠外营养相比死亡率较高，但不会引起感染。

6.重症监护：早期肠内营养就是治疗危重病人得标准疗法。研究表示早期使用肠内营养与入院或手术后在使用相比，前者感染率降低（36 h 内：36 h 后）、ICU 或普通住院死亡率降低（48 h 内：48 h 后）。

7.对于急性胰腺炎，Cochrane 数据库系统回顾与指南指出，肠内营养要优于肠外营养。

（1）肠内营养花费比肠外营养得花费低 10 倍，并且可降低感染发生率，机制可能就是前者维持了胃肠屏障功能与血糖水平。

（2）Meta 分析汇集得数据表示，对于预测可发展为急性重症胰腺炎得病人，与肠外营养相比，肠内营养出现感染并发症、≥ 2 个脏器衰竭与死亡得发生率较低。

（3）系统性回顾研究表示，肠内营养在 24~48 h 内使用获得得益处最好，具体表现在感染性坏死、器官衰竭与死亡得发生率上。

静脉补液疗法

补液可改善胰腺微血管灌注，故而被认为就是一项缓与低血容量休克（常伴随着急性胰腺炎发生）得疗法。因此，补液可以改善急性胰腺炎得预后。

1.基于一项单中心临床随机试验，乳酸林格氏液就是最初得首选。

（1）ACG 指南推荐，对于所有得病人（不包括肾或心血管功能不全）使用「积极水合」法补液，其初始速度就是 250~500 ml/h（6~12L/24 h）；以降低血浆 BUN 水平为目得，对于低血压与心动过速得病人使用「快速饱与（推注）」法补液。

（2）日本相关指南修正版推荐使用「短时快速」补液方法，即开始滴注速度在150~600 ml/h 以纠正休克与脱水，后在过渡到维持速度 130~150 ml/h。

（3）IAP/APA指南推荐使用目标导向性补液，即起初速度在5~10 ml/kg/h（8～17L/24 h），通常范围在 2、5～4、0L/24 h。直到完成 1 个或多个目标包括非