阻塞性黄疸的介绍

• 易发人群 多见于肝病患者 无忧PPT整理发布
病因
• 任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞 性黄疸
• 一、良性的病因
• (1)胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome） 石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。
• (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而 内压迫胆管。
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• 结石性黄疸常呈波动性；癌性黄疸常呈进 行性加深，但由壶腹癌所致者则可因癌肿 溃疡而使黄疸有短暂的减轻。
• 血清碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶 （γGT）、胆固醇（胆汁酸和脂蛋白-X（ LP-X）等均有显著增高。尿:尿色加深，尿 胆红素阳性，尿胆原减少。在胆道完全阻 塞时，尿胆原可消失。
（或25.6mmol/L）, 皮肤及巩膜出现 黄染体格为黄疸
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• 鉴别 • 一般真正的黄疸是指皮肤、巩膜与粘膜因
胆红素沉着所至的黄染，血清胆红素含量 在4umol/L以上。此种黄染应与一些假性黄 疸相区别：
• /p/20131219/201312 19152304-955455100.jpg绦虫病等，黄染 多累及身体暴露的皮肤，此种黄染呈向心 性分布，越近角膜部分黄染越深，但血清 胆红素不增高; ②进食过多胡萝卜无忧、PP南T整理瓜发、布 菠菜、桔子、木瓜等，因它们含有很多胡
。因此，对两者的鉴别有助于疾病的诊断
。
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阻塞性黄疸病史
• 30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而 中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄 疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或 肿瘤阻塞性黄疸。阻塞性黄疸进行性 加重或有明显波动者应考虑到肝内外 梗阻；阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性 黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较 少见。肝外阻塞性黄疸较深，体检时 可发现肝脏肿大。
肺炎等
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护理目标
1.患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻 2.患者的焦虑恐惧心理得到缓解，对疾病有
所认识，能够积极配合治疗和护理 3.患者的营养状况得到改善 4.患者皮肤未有所破损 5.未发生并发症或并发症得到预防、被及时
发现和处理
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术前护理
• 1.肠道准备：手术前一天嘱病人少宜消化饮食
恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术） 内引流术（胆肠吻合术） ERCP放支架 肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％
存活) 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起 的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。 无忧PPT整理发布
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• 在治疗上，中医依黄帝《内经·五脏别论篇》“六 腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，后世 医家又有六腑以通为用之说，故阻黄的治疗多以 疏、清、通为原则，通过辨证对原因不同的证型 分别施以茵虎合剂(清热利湿、利胆导滞) 牛黄五 花散(清热凉血、利胆解毒) 茵陈术附汤(温中化湿 、健脾利胆) 隔下逐瘀汤(活血化瘀、化痰退黄)等 治疗，“阻塞性黄疸”是湿、瘀为患，因此去湿 利小便、通腑化瘀则成为其重要治法。
• (3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。
• (4)其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块
阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕
虫等。
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• 二、恶性病因 • (1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） • (2)胰脏头部癌 • (3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 • (4)肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管─
即所谓的黄疸型肝癌 • (5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成
胆管阻塞。
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阻塞性黄疸的发病机理
•
• 肝外阻塞性黄疸的常见病因是造成胆管腔堵塞和 狭窄的疾病，如胆管结石或肿瘤、胆管壁炎症、 手术后狭窄和胆道蛔虫症等。肝癌、胰腺癌，肝 门淋巴结和胆总管周围淋巴结转移癌等则可从外 压迫胆管，造成胆管阻塞。肝外胆管阻塞时，
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• 影像诊断 • 腹部X线平片、胆囊和胆道X线造影、腹部
B超和腹部CT检查、内镜逆行胰胆管造影 （ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影（PTC） ，均有助于阻塞性黄疸的定性和定位诊断 。
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临床分类
一.、按胆红素成分 1.高非结合胆红素血症:血清，以间接胆红素升高为主 2.高结合性胆红素血症：血清，以直接胆红素升高为主 二、胆红素来源 1.肝前性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.肝内外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理
• 尤其当甲状腺机能减退或肝功能不全
• 时，被吸收的胡萝卜素在肝内转化为维生 素A的过程发生障碍，致使胡萝卜贮留而引 起胡萝卜血症，出现皮肤黄染。黄染多累 及手掌、足底和皮脂腺丰富的前额，鼻翼 等处。
• ③老年人常在内眦部有球结膜下脂肪积聚
而出现黄染，细心观察可见球结膜凹凸不
平，血清胆红素不高，皮肤也无黄染现象
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• 阻塞性黄疸选择恰当的术式：阻塞性 黄疸手术的目的是解除疾病，同时减 少手术对机体的打击和干扰以及减少 并发症。
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有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解 手术：
良性：胆道探查、T管引流 胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-
en-Y） ERCP取石、乳头切开或安放支架
阻塞性性黄疸的护理
三十一病区 2015年02月
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课程内容
• 1、掌握疾病定义
• 2、了解阻塞性黄疸病史及易发人群
• 3、掌握病因
• 4、熟悉疾病病理
• 5、熟悉实验室检查及影像检查
• 6、掌握临床表现并发症
• 7、了解治疗原则
• 8、掌握护理诊断护理措施
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定义
• 胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而
2）胆道感染：表现为寒战、高热。可遵医嘱立即
给予地塞米松5mg 静脉注射，吸氧，留取血培养、
胆汁培养及药敏试验，积极应用足量、敏感抗生
素并做好高热的护理
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3.肺部感染：鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背， 雾化吸入，静脉输注化痰药
4.下肢静脉血栓：指导患者床上踝泵运动； 鼓励患者早期下床活动
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7.心理护理：告知患者手术相关情况，及时解除 患者的问题，以取得患者的配合治疗和护理
• 8、并发症的观察和护理 1）急性胰腺炎：最为常见，主要表现腹痛、腹胀 、恶心、呕吐伴发热等症状，淀粉酶升高。卧床 休息，禁食水，监测血淀粉酶，必要时给予胃肠 减压。禁食期间，补充液体，同时给予生长抑素 或奥曲肽应用。
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T管的护理
T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指 肠，由腹壁戳口穿出体外连接引流袋。
1,保持有效引流：平卧是引流袋低于腋中线，站立 或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感 染。避免受压、扭曲、折叠，经常给予及捏，保 持通畅
2.观察并记录引流液的颜色、量、性质：术后24h内 引流量较少，呈淡红色血性或褐色、深绿色，可 能含有少量细小结石和絮状物；以后量逐渐多， 呈淡黄色，逐渐加深呈橘黄色，清亮；随胆道末
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护理诊断
• 1、皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍、血中胆盐增高 有关
• 2、焦虑与恐惧 与对疾病知识的缺乏、病因不明 和担心康复有关
• 3、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关
• 4、体液不足 与T关引流、呕吐、感染性休克有 关
• 5、自我形象紊乱 与皮肤巩膜黄染有关
• 6、潜在并发症 腹腔感染、肝功能不全、吸入性
• 阻塞近端的胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩大 ，最后使肝内胆小管淤胆或破裂，胆汁遂经肝组 织间隙与淋巴管进入体循环，引起血中以结合胆 红素增高为主的黄疸。
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发病机理
• 病理学检查可 • 见汇管区和 • 肝血窦有 • 大量中性粒 • 细胞浸润
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肝细胞性黄疸发病机制
• 2.管道护理 保持各种引流管尤其是T管固定通畅，妥善
固定，明确标识，注意各种引流液的颜色，性状，引流量 。向病人做好管道安全指恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步 改为素食半流质至低脂软食，最后嘱病人进高热量、高蛋 白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物提高机体的免疫 力和修复能力。
结果。 • (5)心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致致。 • 并发症 肝肾综合征 ；肝炎 ；肝硬化无忧PPT整理发布
• 体征
• 皮肤呈暗黄或绿褐色，
• 因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕 。因
• 胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶 土色，
• 尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆
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端通畅引流量逐渐减少；正常胆汁量每天 3oo-700ml，量减少提示肝功能衰竭或阻塞； 量增多提示胆总管下段阻塞；过于稀薄提 示肝功能不佳；混浊提示感染；泥沙样沉 淀提示有结石；
如稀饭、面条、菜汤等。手术前给予灌肠、导泻 等处理，手术前夜十点之后禁食禁水；
• 2.病情观察：动态观察病人生命体征，循环血
容量，检查血清学，肝肾功能等。抽血术前拟输 血准备；
• 3.防治感染：告知患者保暖防感冒，术前遵医
嘱予以抗生素，咳嗽咳痰可给予雾化吸入；
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• 4.术前营养支持：由于术前禁食禁水，
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胆汁淤积性黄疸发病机制
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实验室诊断影像诊断
• 生化学和免疫学的癌瘤标志，如癌胚抗原（CEA ）、CA19-9、铁蛋白、α1抗胰蛋白酶等，有助 于癌性阻塞的病因诊断，但均非特异性。血液:血 清转氨酶一般无明显增高，在伴有继发性肝细胞 损害时可轻度或中度升高；血清胆红素明显增高 ，在完全性胆道阻塞时，可达510/μmol/L（ 30mg/dl）以上，其中结合胆红素占35%以上（ 可至60%左右）。
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• TSB：阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见>171 umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2513 umol/L，且少有波动；阻塞性黄疸 AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更 为明显；阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般 <5000U，而肝细胞性多>5000U；阻塞性 黄疸严重时粪胆原排出明显减少；粪便可 呈陶土色。
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临床表现
• 1)巩膜(白眼珠)和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期 呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色。
• (2)尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。 • (3)大便灰白色或呈白陶土样，乃因胆管受阻粪便
不能被胆汁染黄造成。 • (4)皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的
使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻
塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有
完全性梗阻和不完全性梗阻。常见的病因
有毛细胆管型肝炎，胆石症、肝癌、胆管
癌、胰癌、胆道蛔虫症等。阻塞性黄疸是
由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸
，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝
内阻塞性黄疸
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• 黄疸的概念 • 血清总胆红素水平大于1.5mg/d
应遵医嘱给予相应的静脉输液给予营养；
• 5.心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓
解患者紧张心绪，使之积极配合；
• 6.术前准备：完善术前各项准备，留置
导尿管、胃管，胃肠减压，给予手术衣等
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术后护理
• 1.病情观察 严密监测病人的生命体征，加强巡视；观
察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，腹部体征，伤口出血， 大便及尿液颜色是否恢复正常，引流液的颜色性质和量， 尿量变化，实验室结果等
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4.体位与活动 术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延 长卧床时间，2d 后下床活动，14d 内避免剧烈活动， 以免导管滑脱
5.基础护理 患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可 用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签 蘸水湿润嘴唇；
6.皮肤护理 入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免 造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水 清洁皮肤，避免使用肥皂，涂抹甘油润滑皮肤
汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临
床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、
骨质疏松等：癌性阻塞者尚可出现
Courviosier征
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治疗方案
• 手术适应症
• ①肝外胆道梗阻；②肝细胞性黄疸一般以 内科治疗为主，阻塞性黄疸只有在现代检 查方法都不能排除胆石或肿瘤时才行手术 探查；③肝炎急性期内不应手术，伴有肝 外梗阻时可行简单引流术，否则会加速肝 昏迷的发生。