冠心病的外科治疗【医药精品课件】

氧供不能↑ 氧耗↑ （心率↑ ，血压↑ ）
冠心病的发病机制
冠状动脉外科
治疗
目的：消除症状 重建血流 延长寿命
方法：药物治疗 介入治疗 外科搭桥
冠脉造影（正常冠脉）
手术指征
• 药物治疗不能控制的心绞痛，冠脉病变适于 CABG（3支冠脉主要分支中至少有一支管腔狭 窄>70%，远端血管直径≥1.0mm）
• 2.胃癌术后 • 3.高血压病（1级，高危） • 4.Ⅱ型糖尿病
Case 1
• 鉴别诊断
– 不稳定性心绞痛、NSTEMI、STEMI
• 诊疗计划
– 完善常规检查：血、尿、便常规、HIV-Ab、HCVAb、HBSAg，生化20、电解质、凝血等检查。
– 行心电图，胸片，超声心动图检查。 – 抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、降脂治疗。 – 明确手术指征，选择合适手术
冠心病的外科治疗
concept
• Indications for coronary artery bypass grafting (CABG)
• Preoperative evaluation • Conduit selection and considerations • Operative management • Potential complications • Alternative management strategies
Case 1
• 辅助检查：冠状动脉造影（2013-03-16，外院）： 三支病变，右冠状动脉完全闭塞，前降支起始段 至第一对角支处60%－90%狭窄；回旋支中段 80%到90%狭窄。
Case 1
• 入院诊断及诊断依据 • 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
– 不稳定型心绞痛 – 三支病变 – 心界不大 – 窦性心律 – 心功能Ⅱ级（NYHA分级）
OPERATION
• 体外循环下冠状动脉旁路 移植
– 停跳下CABG – 室颤下CABG – 并行下行CABG
• 非体外循环下CABG • 冠心病外科并发症的手术
• 药物治疗 • 介入治疗 • 外科手术
Case 1
• 患者男性，68岁，主因“活动后胸憋、气促2年， 加重3天”入院。
• 患者2年前无明显诱因突发心前区不适，感胸憋、 气促，伴全身乏力，无心悸，无黑矇晕厥，无恶 心呕吐，休息后即缓解，后上述症状间断发作， 休息1-2分钟缓解，未系统诊治。后症状加重， 发作次数增多，持续时间延长，3天前，入当地 医院冠脉造影检查，示冠脉三支病变，为行进一 步诊治收入我院。患者自患病以来饮食、睡眠差， 大小便正常，近期体重有所减轻。
重点
• 冠心病的治疗方法 • 冠状动脉旁路移植术的手术指征 • 冠状动脉旁路移植术常用的血管桥材料
冠状动脉解剖
冠心病的病因与病理
冠心病的危险因素
• 年龄与性别 • 高脂血症 • 高血压 • 吸烟 • 糖尿病 • 肥胖症 • 久坐生活方式 • 尚有遗传,饮酒,环境因素等。
氧耗
来自百度文库
氧供
冠心病的发病机制
Case 1
• 糖尿病、高血压病史2年，13年前因胃癌行全胃 切除术。否认肝炎病史及其密切接触史，否认结 核病史及其密切接触史，否认手术史，否认重大 外伤史，否认血制品输注史，否认食物药物过敏 史，预防接种史不详
Case1
• 体格检查：神志清楚，生命体征平稳，查体配合。 口唇及面颊无明显紫绀。胸廓无异常隆起及凹陷， 触诊双侧胸廓活动对称，未触及胸膜摩擦感，叩 诊双肺野叩清音，双肺呼吸音清，无明显干湿啰 音。心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内侧1cm， 未见明显搏动，无心包摩擦感，各瓣膜听诊区未 触及震颤，叩诊心界不大，各瓣膜听诊区闻及异 常杂音。
• 三支冠脉管腔狭窄>50%,EF≥30% • 左主干狭窄>50% • PCI术后再狭窄或介入并发症 • 心梗外科并发症（室壁瘤形成、二尖瓣大量反流，
定间隔穿孔）
Preoperative evaluation
• Laboratory investigations • EKG • CXR • Angiography • Echocardiogram • Myocardial viability studies • Additional investigations • Conduit studies
• 年龄，心功能，RedoCABG, DM, 基础肾功能
• 年龄，COPD，右冠病变， 心房缺血，中止β阻断剂
• 年龄，二次心脏手术，急 诊手术，左室功能不良
• 胃网膜下动脉 1年通畅率90%，用于严重冠脉狭窄。
Risk factor&Potential complications
• Stroke
• Deep sternal wound infection
• Renal failure • 术后af • 死亡
• 主动脉硬化，高龄，高血 压
• 肥胖，应用双侧乳内动脉， 糖尿病，二次手术，手术 时间
时可以应用。 • 动脉材料
• 胸廓内动脉（乳内动脉） 10年通畅率大于90%，LIMA— LAD是最优选择，可使患者明显获益。
• 桡动脉 5年通畅率在83－95%之间，易痉挛，移植至高度狭窄 的靶血管可增加其持久（LCX 70%以上，RCA90%以上狭窄）
• 胃网膜 动脉 1、5、10年的通畅率分别为91，80和62%，应用 于右冠系统严重狭窄病变
• 消毒铺单 • 正中开胸、游离血管移植物 • 部分肝素化
• 完成远端吻合及近端吻合评 价血管桥
• 鱼精中和 • 关胸返监护室
OPERATION
Conduit selection and considerations
• 血管材料和远期预期结果 • 静脉材料：
• 大隐 静脉 最常用血管材料，10年通畅率50－60%， • 其它静脉材料包括小隐静脉、头静脉等，在无静脉材料选择
冠脉造影
ECHO
OPERATION
• 全麻、有创动脉监测、漂浮 导管监测血流动力学及其它 监测
• 消毒铺单
• 正中开胸、游离血管移植物
• 肝素化，建立体外循环，阻 断升主动脉，灌注停跳液
• 完成远端吻合及近端吻合评 价血管桥
• 停体外循环，鱼精蛋白中和 肝素
• 关胸返监护室
• 全麻、有创动脉监测、漂浮 导管监测血流动力学及其它 监测