尿崩症知识科普(完整版)

尿崩症知识科普（完整版）

尿崩症的鉴别诊断包括鉴别中枢性或肾原性尿崩症（central or nephrogenic diabetes insipidus ）以及原发性多饮症（primary polydipsia）。因为治疗策略各不相同，鉴别很重要；错误的治疗可能是危险的。可靠的鉴别是困难的，特别是在原发性多饮或部分形式的尿崩症（partial forms of diabetes insipidus）患者。新的诊断算法是基于输注高渗盐水渗透性刺激后（after osmotic stimulation by hypertonic saline infusion）或精氨酸非渗透刺激后（after nonosmotic stimulation by arginine）对肽素（copeptin）的测量，具有比水剥夺试验（water deprivation test）更高的诊断准确性。治疗包括纠正先前存在的缺水（water deficits），但对于中枢性尿崩症、肾原性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）和原发性多饮症则各有不同。要点●多尿多饮综合征主要有3种类型，即中枢性尿崩症、肾原性尿崩症和原发性多饮症。●此外，妊娠期尿崩症（gestational diabetes insipidus）可因妊娠期间的精氨酸及血管加压素代谢增加而发生。●肽素（Copeptin）是精氨酸抗利尿激素原激素的C末端，是一种容易检测的精氨酸抗利尿激素替代物。●高渗盐水渗透性刺激或非渗透性刺激下的肽素（Copeptin）测量能改善尿尿崩症的鉴别诊断。●中枢性尿崩症的治疗没有明显改变。去氨加压素，以口服或鼻腔的（gestational diabetes insipidus）形式是治疗的选择。引言尿崩症是引起多尿多饮综合征的主要原因之

一，其特点是低渗性排尿量高（high hypotonic urinary output），每24小时超过50 mL/kg体重，伴每天三升（3 L/d）以上的多饮。在排除渗透性利尿(如未得到控制的糖尿病)后，尿尿崩症的鉴别诊断包括区分原发性(由中枢或肾脏起源)和继发性多尿(由原发性多饮症引起)。中枢性尿崩症，又称下丘脑性或神经源性尿崩症（hypothalamic or neurogenic diabetes insipidus），是由于下丘脑神经垂体系统在对渗透刺激的反应中精氨酸血管加压素(AVP)分泌不足以及通常是合成不足所致。它主要是由于破坏神经垂体的紊乱而获得。少见的是，它是由AVP基因的遗传突变的先天性所致。肾源性尿崩症可能是由于AVP V2R或水通道蛋白2 (AQP2)水通道（the AVP V2R or the aquaporin 2 [AQP2]water channel）的基因突先天性所致。然而，更为常见的是，某些药物(尤其是锂剂)的副作用所致，或由于电解质紊乱，即高钙血症或低钾血症（hypercalcemia or hypokalemia），所致。最后，原发性多饮症的特征是在完整的AVP分泌和适当的抗利尿剂肾脏反应的情况下，过量液体摄入导致多尿。慢性多饮症最终导致肾脏的浓缩能力下降，也就是所谓的“冲洗（wash out）”现象，这使得很难将其与尿崩症区分开来。鉴别上述三种实体是很重要的，因为治疗策略不同，应用错误的治疗可能是危险的。然而，可靠的鉴别通常是难以实现的，特别是对于原发性多饮症或部分性、轻度的尿崩症患者。本综述介绍尿崩症的不同类型和病因，并着重介绍尿崩症鉴别诊断的新方法。也简要讨论了治疗。多尿多尿综合征尿崩症是一种罕见的疾病，患病

率约为1:25 000，该疾病可在任何年龄出现，在男性和女性中患病率相似。尿崩症的临床表现为大量稀释的尿液过量排出，是由于AVP 分泌减少或作用减弱所致。多尿多饮有三种主要类型，其特征是有不同的缺陷。此外，妊娠期尿崩症可由于妊娠期AVP代谢增加而发生。

低渗性多尿症的类型

基本缺陷

原因

中枢性尿崩症

AVP合成或分泌的缺陷

获得性

创伤（手术、减速性外伤）

肿瘤性（颅咽管瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤、转移瘤）

血管性（脑/下丘脑出血、梗死、或前交通动脉动脉瘤夹闭）

肉芽肿性（组织细胞增多症、结节病）

感染性（脑膜炎、脑炎、结核）

炎症性/自身免疫性（淋巴细胞性漏斗部神经垂体炎、IgG4神经垂体炎）

药物/毒素诱发

渗透压感受器功能障碍（渴感消失尿崩症）

其他（脑积水、脑室的/鞍上的囊肿、创伤、退行性疾病）

特发性

先天性

常染色体显性：AVP基因突变

常染色体隐性：Wolfram 综合征(尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋）

隐性的X-连锁

肾源性尿崩症

对生理性AVP水平的抗利尿作用的肾敏感性降低

获得性

药物暴露（锂剂、地美环素、顺铂等）

高钙血症、低钾血症、浸润性病变（结节病、淀粉样变形、多发性骨髓瘤等）

血管性疾病（镰状细胞性贫血）

机械性（多囊肾病、尿道梗阻）

先天性

X-连锁AVPR2基因突变

常染色体隐性或显性AQP2基因突变

原发性多尿症

过量渗透性不受控制的液体摄入

致渴的（渴感阈值向下重置；特发性或与中枢性尿崩症相似的病变）

精神性间歇性低钠血症多饮症

(精神病、间歇性低钠血症、和多饮综合征)

强迫性饮水

健康爱好者

妊娠期尿崩症

增加循环AVP激素的酶代谢AVP代谢增加

妊娠

最常见的类型为中枢性尿崩症，是由于渗透性刺激下垂体后叶产生和分泌AVP不足所致。在大多数情况下,这种效应是由于神经垂体被如,外伤、手术、血管性或肉芽肿性病因等各种原因破坏所致(见表1)。它也可以是先天性起源的,在这种情况下,它通常是由于一个常染色体显性AVP基因突变所致。尿崩症的第二种类型是由肾脏对AVP生理水平的抗利尿作用的敏感性降低所引起的。这种AVP的不敏感性导致在集尿管中缺乏AQP介导的水重吸收。尿崩症的这种肾原性类型可能是由于关键蛋白AVP V2受体和AQP2的突变所致;然而,也可以继发于所暴露的药物(特别是锂剂lithium)、肾脏的浸润病变或血管疾病,等等(见表1)。临床综合征的第三个机制是由于AVP分泌生理抑制，因过量、与渗透性无关的液体摄入（excessive, osmotically independent fluid intake）加上由于本文中所描述的冲洗（wash out）现象，肾脏浓缩能力缺失。这种类型被称为原发性多饮，以区别于其他类型尿崩症中对缺水的反应下发生的继发性多饮。除了精神