处方点评及用药案例分析

男，72岁，70Kg 突发右侧肢体无力、意识不清15h 入院前突发右侧肢体无力倒地, 呼之不应, 左侧肢体抽搐,约3分钟缓解, 仍意识不清 高血压病20年，否认药物过敏史
T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反应, 右侧病理征(+) 头颅CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死
现 病 史 既 往 史 查 体
珍肽：注射用脑蛋白水解物 曲奥：注射用脑蛋白水解物
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男，72岁，70Kg，肌酐200µmol/L 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt
用药分析：
甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭 建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘 露醇125ml静点与托拉塞米20mg 静推，交替应用
6.泼尼松10mg，qd，po 7.维生素B610mg，tid，po
用药分析：
WHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平 和吡嗪酰胺3种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素 患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底 有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍
甘露醇125ml，q8h，ivgtt
联合用药
配伍或相互作用
用法、用量
无正当理由不首选国家基本药物
超
常
处
方
无适应 证用药
开具 高价药
超说明书 用药
开具2种以上药理 作用相同药物
无正当理由
门诊处方点评及分析
合格处方
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前记内容缺项 无药品通用名
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无药品通用名 数量标示不清
三 的实施
处方点评 的结果 四
应用与持续改进
五
评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发 现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促 进合理用药 适宜性 适应证、药物选择、给药途径、 用法用量、相互作用、配伍禁忌
总则
由医院药物与治疗学委员会和医疗 质量管理委员会领导，医院医疗管 理部门和药学部门共同实施
用药分析：
VB12必须与胃底部壁细胞分泌的内因子合成 稳定复合物，才可在回肠远端吸收 该患既往胃大部切除史，影响VB12吸收 叶酸口服在空肠吸收 建议：对该患者将维生素B12改为注射剂型
案例4 小结
用药不合理之处
给药途径不适宜
一般情况 主 诉
男，18岁
发作性意识丧失伴四肢抽搐3年
呈四肢强直阵挛发作，1年2-3次， 在晨起比较明显 全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波
处方点评专家组 处方点评工作小组
组织 管理
门急诊处方：抽样率≮总处方量的1‰ 点评绝对数：≮ 100张／月 病区用药医嘱单： 抽样率(按出院病历数计)≮1% 点评病历绝对数：≮30份／月
处方点评 的实施
处方点ห้องสมุดไป่ตู้工作表
医疗机构名称： 点 评 人：
序 号 处方 日期 年 龄 诊断 药 品 品 种 抗 菌 药 注 射 剂 国家基 本药物 品种数 药品 通用 名数 处 方 金 额 处方 医师 审核、调 配药师
腰穿压力＞330mmH2O，CSF常规示WBC510×106/L
辅助检查
单核为主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值
涂片菌培养(-) ，结核抗体(-),PPD (+)
诊断：结核性脑膜脑炎
1.利福平0.45g，tid，po 2.异烟肼0.3g，qd，po
3.乙胺丁醇0.25g，tid，po
4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po 5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt
不规范处方
—单张门急诊处方﹥5种药品
—处方用量:门诊﹥7日,急诊﹥3日,延长未注明理由
—药师未审核处方适宜性 —麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定 —抗菌药物未按照临床应用管理规定开具 —西药、中成药与中药饮片未分别开具 —中药饮片未按要求开具
适应证 剂型或给药途径 遴选的药品
重复给药
用药不适宜处方
曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt
用药分析：
珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药 神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢 急性期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤
禁忌：1.癫痫持续状态；2.严重肾功能不良者
案例1 小结
用药不合理之处
药品遴选 用法用量 重复给药 配伍禁忌
灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt
奥扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt
用药分析：
灯盏细辛：其酚酸类成分可能游离析出， 不宜和酸性较强的药物配伍 灯盏细辛与5%Glu存在配伍禁忌
——《400种中西药注射液临床配伍检索表》
奥扎格雷：成人40～80mg/次，1～2次/天
一般情况
男，60岁
右手麻木3年，进展加重4个月 右手麻木向上发展，渐左侧肢体麻木 四年前行胃大部切除术 腱反射减退，双髂骨以下音叉振动觉减 退，跟膝胫试验欠稳准，Romberg征(+) VB12：30pg/ml，叶酸：3.84ng/ml
主
诉
现 病 史 既 往 史 查 体
检验报告
诊断：脊髓亚急性联合变性 维生素B12:30pg/ml，叶酸:3.84ng/ml 用药医嘱： 1.维生素B12片：0.5mg，bid, po 2.叶酸：0.1g，tid，po
1.阿昔洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt 2.鲁米那0.1g，bid，im
3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt 4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt
用药分析：
治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确 氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗 左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗
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前记内容缺项 无药品通用名 无规格
无用法用量
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无药品通用名 无规格
用药与临床诊断不符
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用药与临床诊断不符
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病区用药医嘱点评及分析
一般情况 主 诉
72岁，WBC12.8×109/L，中性97.7%
头孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt
用药分析：
头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素 常用量：4～6g/日，分2～3次静脉滴注 肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量 老年人，剂量减至正常量2/3～1/2，应＜3g/日
肌酐200µmol/L ，有抽搐史 珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt
脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致 www.themegallery.com 脑内盗血和加重脑水肿。
男，72岁，70Kg，肌酐200µmol/L 依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt
用药分析：
脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤 可致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用 原则上必须用生理盐水稀释(说明书)
用药分析：
惊厥是喹诺酮类药对CNS的严重毒性作用 喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐 氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者 左氧氟沙星禁忌： 癫痫
案例2 小结
用药不合理之处
用药禁忌
不良的相互作用
一般情况
主 诉
男，61岁
发热4天，伴精神异常1天
既 往 史
查 体
糖尿病3年
T38℃，神清躁动，查体不合作，视乳头 未见水肿，颈强直，脑膜刺激征(+)
泼尼松10mg，qd，po 维生素B6 10mg，tid，po
用药分析：
患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给 予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗 结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应， 减轻中毒症状，防止粘连
VB6有助于防止或减轻抗结核药所致周围神经炎 及VB6缺乏
案例3
小结
用药不合理之处
联合用药不适宜
辅助检查 检验报告
WBC12.8×109/L，中性97.7%，钾5.5mmol/L， 钠129mmol/L，肌酐200µmol/L
诊断：脑梗死；肾功能受损
1. 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt 2. 灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt 3. 奥扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt 4. 依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt 5. 头孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt 6. 珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt 7. 曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt
一般情况 主 查 诉 体
男，18岁 头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐20天 浅昏迷、双侧babinski征(+) CSF：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波 予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指 出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙 星治疗，静滴20分钟后，出现抽搐发作
辅助检查 病 程
诊断:病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎
处方点评 的实施
围手术期用药
国家基本药物 血液制品 中药注射剂
特定药物
激素 肠外营养制剂 抗菌药物
超说明书、肿瘤患者
不规范处方 用药不适宜处方 不合理处方
处方点评
的结果
合理处方 超常处方
不规范处方
—处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨 —新生儿、婴幼儿未写明日、月龄 —未写临床诊断或临床诊断书写不全 —未使用药品规范名称 —未使用药品规范名称 —药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 —用法、用量使用“遵医嘱” 等含糊不清字句 —医师签章不规范或与签章留样不一致 —修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名 www.themegallery.com
填表日期：
核对、发 药药师 是否合 理(0/1) 存在问题 (代码)
1 2 3 4 5 ……………… 总计
A=
B=
C=
E=
G=
I=
K=
L=
O=
P=
平均
％
D=
F=
H=
J=
医院应逐步建立健全专项处方点评制度 据医院药事管理和临床用药管理的现状和 存在的问题，确定点评的范围和内容 对特定的药物或特定疾病的药物进行点评
发作形式 脑 电 图
诊断：青少年肌阵挛癫痫 用药医嘱： 卡马西平片0.1g，tid，po
用药分析：
肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、氯硝西泮、左乙拉西坦 卡马西平会加重肌阵挛 卡马西平[适应症]：对失神发作和肌阵挛发作无效 建议：丙戊酸钠0.2g，tid，po
案例5 小结
用药不合理之处
无用药适应症
处方点评及用药案例分析
哈医大二院药学部
1 《医院处方点评管理规范(试行)》 1
2
2
门诊处方点评及分析
3
3 病区用药医嘱点评及分析
4
《医院处方点评管理规范（试行）》
《医院处方点评管理规范（试行）》
卫医管发〔2010〕28号
2010年2月10日
二
组织
一 总 监督 六 管理 点评结果的 则 管理 规范 管理 处方点评