造影剂

甲状腺功能亢进和自主功能性甲状腺瘤注 射碘造影剂后可能诱发甲状腺危象。 一些因充血性心衰使用利尿剂的病人血容 量可较低，而造影剂又有渗透性利尿作用， 对于这些病人需密切观测肾功能。 某些病人可能在全麻下做造影，这些病人 的造影剂副作用发生率较高，可能与麻醉 情况下血压较低（这样可延长造影剂循环 时间）及病人不能及时表达副作用的症状 有关。 对于长期接受β受体阻断剂治疗的病人，易 于发生副作用。对于这些病人，造影剂反 应时可以给予肌内或皮下注射异丙肾上腺 素。
应用水溶性造影剂的注意事项
高氨胱酸症者做血管造影易引起血栓形成或栓 塞。 有以下情况时慎做血管造影： 严重动脉粥样硬化。 近期发生的脑梗死。 蛛网膜下腔出血。 严重高血压。 以下情况时慎做周围血管造影： 闭塞性脉管炎，肢体严重缺血。
静脉炎，静脉内血栓形成。 活动性颅内蛛网膜下腔出血病人慎做CT增强扫描。 无尿或严重糖尿病病人不宜做静脉尿路造影。此 类造影剂有渗透性利尿作用，可使脱水加重。对 已有脱水、多尿、少尿或糖尿病病人必须注意， 宜在注射本品前补足水分。 离子型造影剂严禁注入颅内、椎管内蛛网下腔或 与蛛网下腔相通的囊腔及管道。 在应用胆系造影剂后紧接血管内注射碘造影剂， 会增加对肾脏的毒刑影响，对肝功能已有损伤者 显著。 在经动脉造影时血管收缩药物（药物性血管造 影），由于内脏血管收缩，可使多量造影剂进入 脊髓血管而增大此类造影剂的神经毒性。
造影剂副作用的临床表现及处理
造影剂副作用通常按其严重程度分类、处 理原则主要为对症处理。X线检查室内应备 各种抢救药物、抢救设备和氧气。有条件 时可准备气管插管器材及心电除颤器。必 须经常检查有关器材及药品，并复习造影 剂副作用的处理方法。造影时保持静脉通 路，以便发生副作用时可以随时静脉给药。
Ⅲ型变态反应是由免疫复合物引起，也称免疫复合物 型（immune complex type）。抗原进入机体与体内的 相应抗体（IgG,IgM）结合，形成免疫复合物。免疫复合 物如未能被及时清除，则在局部的毛细血管内或沿其基膜 沉积，激活补体，诱导中性细胞聚集，从而引起血管及其 周围炎症。也称血管炎型（vasculitis type）或免疫复合 物病（immune complex disease）。免疫复合物引起损 伤的主要因素是补体、中心粒细胞。此外，血小板也有一 定作用。 Ⅳ型变态反应是机体接受抗原刺激24～48小时后发生 的组织损伤，参与此反应的不是抗体，而是致敏T细胞、 单核-巨噬细胞和淋巴细胞聚集于反应局部引起的免疫损 伤。因反应发生时间慢，所以也称迟发型（type Ⅳ ， delayed hypersensitivity）或细胞介导型（cell mediated hypersensitivity）变态反应。
副作用的总发生率。分别为12.66％和3.13％，严 重副作用的发生率分别为0.22％和0.04％。 Palmer研究了10.9万名病人使用造影剂的情况， 按高危病人和普通病人以及离子型和非离子型进 行分组分析比较，其结果为离子型造影剂和非离 子型进行分组分析比较，其结果为离子型造影剂 的轻度副作用发生率在高危病人和普通病人中分 别为2.7％和0.3％，而非离子型造影剂的轻度副 作用发生率在高危病人和普通病人中分别为0.1％ 和0.09％；离子型造影剂的严重副作用发生率在 高危病人和普通病人中分别为0.36％和0.09％， 非离子型造影剂则分别为0.03％和0。Katayama 指出，高危病人发生过敏反应的危险性大约为普 通人群的10倍。具有多重高危因素的病人尤其危 险，即使使用非离子型造影剂也要非常慎重。
三、水溶性碘造影剂的药代动力学
水溶性X线碘造影剂为水溶性细胞外无选择 性小分子物质，这种分布于细胞外液的水 溶性无选择性小分子物质（包括离子型和 非离子型碘造影剂及顺磁性小分子MRI造影 剂如Gd－DTPA）的药代动力学均大同小 异。除离子型造影剂由于高渗利尿，其肾 排泄略快于非离子型造影剂外，各类造影 剂的体内过程无显著差异。造影剂不参与 机体代谢，一般不于大分子物质起作用， 排泄迅速、完全。
水溶性造影剂对肾功能的影响
水溶性X线造影剂经血管引入人体后绝大部分经 肾脏排泄，可影响肾脏的正常生理过程，尤其对 一些原有肾功能不良、糖尿病、心功能不全的病 人，造影剂可导致急性肾功能下降（造影剂肾 病）。造影剂肾病的定义为造影剂检查后24h内 血清肌酐上升至大于44µmol/L,或在基础水平上升 至大于50％水平，其发病率为7％－10％。当应 用大剂量造影剂、重复造影或多个高危因素并存 时，造影剂肾病的发病率可大于20％。
水溶性碘造影剂的作 用，副作用及相应处 理。
一、水溶性碘造影剂的理化特性
理想的水溶性造影剂应该符合以下条件。 有较高的吸收X线性能。 容易合成。 在体外、体内均高度稳定。 完全溶于水。 溶液黏度低。 生物学上呈“惰性”，既不与机体内生物 大分子发生作用。
二、水溶性碘造影剂的分类
水溶性尿路排泄X线碘造影根据其结构可分为以下四型： 离子型单体（ionic monomer）造影剂、离子型二聚体 （ionic dimmer）造影剂、非离子型单体（nonionic monomer）造影剂、非离子型二聚体（nonionic dimmer） 造影剂。离子型造影剂苯环上1位侧链为羧基盐（－ COOR），此结构的造影剂水溶性高，在水溶液中可解离 阴离子（含三碘苯环）及阳离子（葡甲胺、钠、钙、镁）。 非离子型造影剂苯环上1位侧链为酰胺衍生物（－ CONH），其水溶性亦很高，但在水中不解离。单体造影 剂是指一个水分子造影剂仅有一个碘苯环，二聚体造影剂 指一个水分子造影剂含两个三碘苯环。源自造影剂发生副作用的高危因素
某些受检者因体质或疾病易于发生造影剂 反应或反应较重，这些因素称为高危因素。 X线造影剂副作用的高危因素如下。 肾功能不良。 糖尿病 失水状态。 多发性骨髓瘤。 哮喘、荨麻疹、湿疹等过敏性疾病。
造影剂及其他药物过敏史。有造影剂副作用者， 其再发生造影剂副作用的危险性为一般人的100 倍。 心脏病，尤其充血性心力衰竭、冠心病、心率失 常。 慢性肺气肿、肺动脉高压。 年龄因素（一岁以下儿童和60岁以上老人）。 病人对于造影剂副作用过度害怕和焦虑。 嗜铬细胞瘤病人注射造影剂可能引起肾上腺类激 素突发释放，导致血压突然升高和高血压危象。 对于这些病人可在造影前给予α受体阻断剂，造影 剂宜使用最少量，造影过程密切观测血压。
水溶性造影剂对心血管系统的影响
造影剂对血管张力的影响 造影剂对血管张力影响的具体表现临床报道不一，一 般认为造影剂血管内注射引起周围血管扩展，但同时 又有许多造影剂引起血管收缩，（痉挛）的报道，其 病例生理机制不明。 造影剂对心脏的影响 大剂量血管内注射可引起周围血管扩张，引起低血压， 正常心功能的病人可提高心率达到功能代偿，但在有 严重的心血管功能不全的病人可引起心肌缺血和心绞 痛。 造影剂对血管壁的影响 造影剂对血管壁的组织学损伤已由许多试验研究证实， 造影剂损伤血管壁后致内皮下结构暴露可进一步激发 血栓形成。
水溶性造影剂的副作用
水溶性造影剂副作用的发生率: 根据文献中大宗病例统计分析报道，同一 浓度的离子型和非离子型造影剂在造影质 量方面并无区别，但在造影副作用的发生 率方面有显著差异。Katayama对大约34万 名病人进行统计（表4－1），其中接受离 子型和非离子型造影剂的病人各约一半。 结果显示，两者造影
Ⅱ型变态反应是抗体（IgG,IgM）直接作用于 相应的细胞或组织上的抗体，在补体、巨噬细胞 和K细胞参与下，造成损伤的反应，所以此型变 态反应也称细胞毒型（cytotoxictype）。 Ⅱ型 变态反应是由体内存在的ABO血型抗体，或因输 入抗原、半抗原或自身细胞的抗原性改变激发产 生的抗体，作用于相应细胞；有时也可以免疫复 合物的形式粘附于细胞表面，（红细胞表面有 CR1，血小板有FCR，粒细胞有FCR和CR1，可 粘附免疫复合物），在补体系统、单核-巨噬细胞 系统或K细胞等协同下，造成细胞损伤。嗜中心 粒细胞也参与Ⅱ型变态反应的发病。
使用白介素的病人造影剂迟发反应的发生 率较高。 使用双 类降糖药的糖尿病人造影可诱发酮 症酸中毒，因此造影前48h宜停药。 其中以有过敏体质、对造影剂过敏史及哮 喘病史为造影剂高危因素中最重要的。 在众多需血管内注射造影剂的检查中，实 践表明冠状动脉造影、肺动脉造影、心脏 造影和脑血管造影的副作用发生率高，故 应将它们视为高危检查方法。
表1高渗离子型造影剂和低渗非离子 型造影剂比较
静脉注射副作用的比较 病人 高渗离子型造影剂 病人总数 169284 发生副作用总百分比 12.66％ 严重副作用百分比 0.22％ 死亡数 1 恶心 4.58％ 发热 2.29％ 呕吐 2.97％ 荨麻疹 3.16％ 潮红 1.12％ 血管痛 0.40％ 咳嗽 0.58％ 呼吸困难 0.17％ 注：死亡病例的死因与造影的关系不完全明了。
此类造影剂主要供血管内注射，口服后在胃肠道基本不吸 收，经皮下、肌内、关节腔、胸腹腔和支气管内给药都能 良好吸收，但高浓度时有局部刺激。膀胱粘膜也能少量吸 收。快速血管内注射后血浆中即刻达峰值，在5～10min 内迅速下降，以后下降速度减慢。造影剂的注射入血管后 无或很少与体内蛋白质结合，由于其分子量小，造影剂可 顺利通过毛细血管壁，约5min即可分布到全身各组织的细 胞外液，其浓度与血浆浓度接近。造影剂的注射部位和注 射速率可影像注射后短时间内局部血管内浓度，但对造影 剂的在人体组织内的分布特征和排泄速度无明显影响。此 类造影剂主要以原型从肾小球滤过排出，对于肾功能正常 者，造影剂注入血管后5～20min为排泄高峰期，给药后 40min约排出30％，80min约50％排出。 碘海醇（Omnipaque，欧乃派克） 美国通用电气药业 （上海）有限公司生产，为非离子型造影剂，有很强的水 溶性。
状腺炎，移植排斥反应，变 态反应性脑脊髓炎
（细胞毒型） IgG 血小板 IgG 细胞核、肾、关 （免疫复合型）节、血管 Ⅳ T细胞 皮肤、肾、中 Ⅲ
（迟发型） 枢神经系统、甲状腺
Ⅰ型变态反应是已免疫的机体当再次接受同样变应原刺 激时发生的反应，其特点时：反应迅速、强烈、消退亦快， 通常不遗留组织损伤，其发病有明显的个体差别，也称速 发型（immediante hypersensitivity）。首先机体接受 应变原刺激后，体内产生相当量的IgE，具有亲细胞特性， 能与肥大细胞或嗜碱细胞结合，当相同变应原再次入侵时， 变应原与上述细胞表面两个或两个以上的临近IgE分子结 合，形成变应原-IgE复合物，从而激活肥大细胞或嗜碱细 胞通过一系列细胞内外的酶反应导致细胞膜的变构释放出 颗粒。从被排出的颗粒中和细胞膜的脂质代谢释放一系列 生物活性介质，如组织胺、白三烯、激肽、嗜酸粒细胞趋 化因子等。引起毛细血管扩张，血管壁通透性增加，平滑 肌收缩和腺体分泌增多。临床表现为寻麻疹、过敏性休克、 哮喘、腹痛和腹泻等多种症状。
变态反应分类与发生机制
型别 反应成分和靶细胞 临床表现
Ⅰ
（速发型） Ⅱ
IgE 呼吸道、皮肤
IgG4 胃肠道 IgM 红细胞、白细胞
支气管哮喘，过敏性鼻炎
药物过敏，食物过敏症 溶血性贫血，输血反应 粒细胞减少症，血小板减 少性紫癜，肺肾综合症 SLE，慢性肾小球肾炎， 类风湿关节炎，脉管炎 接触性皮炎，结核病，甲
低渗离子型造影剂 163363 3.13％ 0.04％ 1 1.04％ 0.92％ 0.45％ 0.47％ 0.16％ 0.05％ 0.15％ 0.04％
水溶性造影剂对神经系统的影响
中枢神经系统对造影剂的副作用多见于神经系 统选择性动脉造影，但也可见于一般造影如CT增 强时。这些副作用与造影剂引起血管痉挛、脑组 织缺氧及造影剂通过血脑屏障进入脑脊液有关， 偶尔脑血管造影时造影剂高压注射可引起病变的 脑血管破裂。急性脑梗塞、急性颅内出血、血脑 屏障破坏、脑水肿和急性脱髓鞘病变、颅内肿瘤、 转移瘤及有癫痫史病人造影后发生抽搐的可能性 增加，可能与脑血管痉挛和血管栓塞的可能性增 加及血脑屏障的通透性增加有关。