危重患者镇静镇痛

• 谵妄
– 推荐意见8: ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）
ICU病人镇痛镇静指征
• 睡眠障碍
– 推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡 眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张 情绪。（B级） – 推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠 障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)
推荐意见
• 18．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人
• • • •
制定治疗计划和镇痛目标（C级） 19．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡； 对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼 或瑞芬太尼（B级） 20．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级） 21．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持 续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级） 22．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但 需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇 痛的目的（C级）
镇 静
SEDATION
为什么需要镇静治疗？
焦虑（anxiety）
一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状 态
• 大于50％的ICU病人有焦虑症状 • 多种原因导致焦虑：
– 持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设 备） – 持续的环境灯光、时间倒错 – 过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等） – 睡眠干扰、对自身疾病的担心 – ……
镇痛治疗的方法与药物选择
• 药物治疗
– 阿片类镇痛药 – 非阿片类中枢性镇痛药 – 非甾体抗炎药 （NSAIDS） – 局麻药
• 非药物治疗
– 心理治疗
– 物理治疗
阿片类镇痛药物
• 优点
– 起效快
• 副作用
– 呼吸抑制 – 血压下降和胃肠蠕动减 弱 – 阿片类药诱导的意识抑 制可干扰对重症病人的 病情观察，在一些病人 还可引起幻觉、加重烦 躁
谵妄 Delirium
• ICU病人谵妄症状发生率高达80％。 • 临床特点为精神状态突然改变或情绪波动、
注意力不集中、思维紊乱和意识状态改变， 伴有或不伴有躁动状态 • 通常表现为整个白天醒觉状态波动，睡眠 清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒
谵妄 Delirium
• 谵妄可表现为情绪过于低沉或过于兴奋或
4 烦躁配合 3 镇定配合 2 触摸、叫名字有反应 1 只对恶性刺激反应 0 无反应 R a m s a y 评分 1 醒着 2 3 4 入睡 5 6
恶性刺激=吸痰或5秒钟的用力按压眼眶、胸骨或甲床
推荐
• 24．对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来
• • • • •
获得快速的镇静。 （C级） 25．需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 26．短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) 27．长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平， 并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级) 28．对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。 (A级) 29．镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应 逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)
• 镇静深度评价方法
– Ramsay 分级（1974） – Kenny 和 Chandri分级（1989） – CooK 和 Palma分级（1989） – Rosen 分级 – 舒适程度（儿童）分级（1994） – 其它
镇静治疗效果的评价
Ramsay的麻醉深度评分
– 1级：焦虑和烦躁 – 2级：安静、合作和定向力维持 – 3级：仅有遵嘱反应 – 4级：睡眠状态，但叩眉反应敏感或对强烈 声音刺激反应 – 5级：睡眠状态，并且对上述刺激反应微弱 – 6级：对恶性刺激也无反应
疫抑制和持续分解代谢等应激反应 • 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身 肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动， 造成呼吸功能不全 • …… 推荐：所有的危重病患者都有权利获得足 够的镇痛治疗(C级推荐)
疼痛评估
• 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 • 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及
减轻的因素和强度 • 疼痛强度的评估（一维法）
两者兼有
– 情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情安静、 注意力不集中、活动下降、少数表现呆滞，往 往提示预后较差 – 情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为、定 向力差，给镇静剂后出现精神错乱
推荐
ICU内应常规进行谵妄评估；CAM-ICU量表 是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法 （B级推荐）
推荐
躁动（agitation）
伴有不停动作的易激惹状态 伴随着挣扎动作的极度焦虑状态
• 见于ICU各年龄段患者，约71%的病人至少发生过一
次躁动 • 躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等 • 部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩 推荐： 对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须 在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始 (C 级 推荐)
– 易调控
– 用量少 – 较少的代谢产物蓄积 – 费用低廉
常用的阿片类镇痛药物
• 吗啡
– 对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响 – 对低血容量病人则容易发生低血压 – 在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加 重 – – – – – 镇痛效价是吗啡的100-180倍 静脉注射后起效快，作用时间短 对循环的抑制较吗啡轻 重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气
重症监护病房镇静治疗的应用
北京朝阳医院京西院区ICU 米崧
为什么需要镇静、镇痛治疗
• 自身严重疾病的影响
– 难以自理 – 各种有创诊治操作 – 自身伤病的疼痛
• 隐匿性疼痛
– 气管插管及其它各种插管 – 长时间卧床
• 环境因素—
– 被约束于床上 – 灯光长明，昼夜不分，各种 噪音（机器声、报警声、呼 喊声……），睡眠剥夺 – 邻床病人的抢救或去世……
分数 描述 定义 拉扯气管内插管，试图拔导管，爬床栏，敲打医务人员，翻来覆去 不顾经常语言提醒，镇定不下来，需要身体限制 焦虑或轻微躁动，试图坐起。语言指导后可镇静 镇定，容易唤醒，听从命令 不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，听从简单命令 物理刺激苏醒，不能交流及听从命令，可自主移动 对恶性刺激轻微或无反应，不能交流及听从命令 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管 及导 管， 翻来 覆去 袭击 医务 人员 ，试 图爬 出床 栏，要求时不能安静下来 无外界刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出 肢体 ，不 一致 性的 听从 命令 （如 要求 就躺 下但 马上回复并想坐起或向床外伸出肢体） 无外界刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令 无外界刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令 睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体 睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体 恶性刺激时无活动 病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有 病人配合，有定向力，安静 病人只对命令有反应 对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应 对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应 对眉间灯光或大声听觉刺激无反应 R i k e r 镇静和躁动评分 S A S 7 危险躁动 6 非常躁动 5 躁动 4 安静和能合作性镇静 3 镇静 2 非常镇静 1 不能唤醒 肌肉运动评分M A A S 6 危险躁动 5 躁动
ICU病人镇痛镇静指征
• 疼痛 • 焦虑
• 躁动
– 推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)
– 推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇 静治疗。（C级） – 推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇 静镇痛治疗。(E级) – 推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇 静镇痛。 (E级)
推荐
• 应针对每个病人制定明确的镇静目标，并
不断调整。应依据系统性的记录定时评估 镇静效果和对治疗的反应(C级推荐) • 推荐使用一个有效的镇静评估方法(SAS、 MAAS或VICS)(B级推荐) • 客观镇静评估法，如BIS还没有全面地测试 过，因此还不能在ICU中常规使用(C级推荐)
镇静治疗效果的评价
– 语言评分法(VRS)： – 视觉模拟法(VAS)： – 数字评分法(NRS)：
语言评分法(Verbal rating scale, VRS)
疼痛程度
难于忍受
Excruciating
剧烈疼痛 疼痛不适 轻微疼痛
Severe Moderate Weak
不痛
None
评分
4
3
2
1
0
视觉模拟法(Visual analog scale, VAS)
镇 痛
ANALGESIA
疼痛定义
• 世界卫生组织 (WHO ，
1979 年 )
• 国际疼痛研究协会
(IASP ， 1986 年 )
• 不愉快感觉和情感体
验
疼痛的因素
– 原发疾病、侵入性操作或创伤 – 监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸 机等) – 长期制动 – ……
疼痛的影响
• 睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动 • 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免
• 芬太尼
常用的阿片类镇痛药物
• 瑞芬太尼
– 代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解 – 清除率不依赖于肝肾功能 – 对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。
• 舒芬太尼
– 镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。
• 哌替啶（杜冷丁）
– 镇痛效价约为吗啡的1/10 – 大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）， 肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 – 禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应 – 所以在ICU不推荐重复使用哌替啶
• 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在
实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗(E 级)
ICU镇静镇痛治疗的特点
• 累积剂量大
• 药代/药效动力学不稳定 • 需要经常判断镇痛镇静程度，并随时调整
药物种类与剂量
为什么？
• 需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时
间 • 尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反 射和感觉运动功能 • 需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动 功能 • 由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗 手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响
推荐意见
• 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时
评估疼痛程度及治疗反应并记录(C级)
• 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的
标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度 (B级)
• 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)
和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测 镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要 方法，尤其是对不能交流的病人(B级)
பைடு நூலகம்
数字评分法(Numeric rating scale, NRS)
面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS）
术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)
分值 描述
0 1 2 3 4
咳嗽时无疼痛 咳嗽时有疼痛 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
• 对未来命运的忧虑
– 对疾病预后的担心， – 死亡的恐惧， – 对家人的思念与担心……
恐惧
无助
推荐意见1
• 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成
部分 (B级)
镇痛与镇静治疗的目的和意义
• 消除或减轻疼痛及躯体不
适感，减少不良刺激及交 感神经系统的过度兴奋
• 减轻或消除病人焦虑、躁
• 帮助和改善睡眠，诱导遗
镇静和躁动的评估
• 主观性评分：
– Ramsay评分法、 – 镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS – 运动行为评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS
• 客观性评分：
– 脑电双频指数（BIS）
镇静、躁动评分系统
忘，减少或消除病人对其
•
在ICU治疗期间病痛的记
忆
动甚至谵妄，防止病人的 无意识行为（挣扎…）干 扰治疗，保护病人的生命 安全 降低病人的代谢速率，减 少其氧耗氧需，使得机体 组织氧耗的需求变化尽可 能适应受到损害的氧输送 状态，并减轻各器官的代 谢负担
• 推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽
可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的 诱因 (E级)