护理病例讨论最终版 ppt课件
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3.患者病来无发热，无头痛头迷，咳嗽无咳痰，无心慌胸闷，无恶心呕吐，腹胀无腹痛腹 泻，精神状态及饮食尚可，睡眠欠佳，无尿频尿急尿痛，大便秘结，近来体重无明显变化。
既往史
• 6、7年前，因眼病致双目失明；发现 血压升高20余年，血压最高 170/100mmHg，间断口服硝苯地平 （具体剂量不详），血压可控制在 130-140/75-80mmHg；
•抗氧化：NS100ml+硫辛酸20ml Qd ivgtt •疏通脑血管：NS250ml+亿新威20ml Qdivgtt •改善微循环：前列地尔20ug iv •降糖：格华止 0.5g Qid po
亚莫利 2mg Qd po •降压：拜新同 30mg Bid po
化验检查
血常规
化验检查
化验检查
疑难病例讨论
第二内分泌 高璐
病历讨论的目的
1、培养护士用有效的护理措施为患者 解决问题。
2、提高护士的综合素质和专科水平。
3、提高护理病历书写能力。
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• 10%葡萄糖10毫升+葡 萄糖酸钙10毫升，60毫 升/小时静脉泵入降血钾 治疗。
化验检查（1月3日）
复查血常规
化验检查（1月3日）
化验检查（1月3日）
17：00复查
医嘱改变（1月3日）
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
患者基本资料
• 患者姓名 : 赵莲芝 性别 : 女 年龄 :74岁
• 老年女性，以“发现血糖升高8年， 双大腿外侧皮肤疼痛1天”为主诉 入院。
现病史
1.患者8年前于沈阳市五院体检时发现血糖升高，空腹血糖12-13mmol/L，餐后2H血糖2223mmol/L，完善相关检查后诊断为“2型糖尿病”，予口服药物治疗。2年前患者自行改为比格
• 2年前于我院诊断为“腰椎压缩性骨 折”；否认冠心病等慢性病史，否认 肝炎、结核病史。否认手术、外伤及 输血史。
查体
• T 36.5℃，P80次/分，BP 160/90mmHg，R： 18次/分，身高153cm，体重70kg， BMI29.90kg/m²，神清语明，轮椅推入病房， 查体合作，全身皮肤未见皮疹及出血点，贫 血貌，面色苍白，巩膜无黄染，结膜苍白， 口唇无发绀，气管居中，颈软，甲状腺未触 及肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸 音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音 纯，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软， 无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触 及，肝、肾区无叩痛，双侧输尿管区无压痛， 双下肢无水肿，四肢肢端皮温凉，双侧足背 动脉搏动可。
体温单
体温单
体温单
12月27日----1月1日
• 12月27日至1月1日，患者， 患者神志清楚，生命体征平 稳。
• 病情变化：自诉双侧大腿皮 肤疼痛不能活动，口服氨酚 待因止痛后可以缓解。
2017-1-1
• 1月1日患者睡眠时间较前增 加，意识清楚，有饮水呛咳， 偶有说话口齿不清，左侧上 下肢感觉减退，左侧上下肢 无力，患者进食较前减少。
列 酮1片日一次口服降糖治疗，血糖控制不佳。1年前患者于我院就诊，应用格华止、亚莫利、捷诺 维控制血糖，好转后出院，现患者口服二甲双胍1.0g早一次、消渴丸控制血糖，测空腹：1012mmol/L，餐后：11-14mmol/L。
2.1天前，患者自诉夜间无明显诱因双大腿外侧皮肤疼痛，伴双小腿及双足麻木，难以忍 受，家属送至我院急诊，行头部CT检查：脑内多发腔梗、脑白质疏松、脑萎缩；现患者为 求进一步诊治送入我科就诊。
辅助检查后的诊断
• 1.2型糖尿病； • 2.高血压3级（极高危）； • 3.脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩 • 4.双目失明； • 5.下壁陈旧性心肌梗塞； • 6.糖尿病肾病V期； • 7.维生素D缺乏； • 8.低钙血症； • 9.轻度贫血； • 10.慢性肾功能不全CKDⅢ期；
病情进展过程
2017-1-2
• 患者日内发热，体温最高38℃。 • 急检血常规提示中性粒百分比升高、
CRP较高。 • 患者一般状态略差。 • 患者嗜睡。 • 未排尿。
化验检查（1月2日）
化验检查（1月2日）
辅助检查
医嘱改变（1月2日）
• 改为Ⅰ级护理 • 抗炎：NS250ml+罗氏芬1gBidivgtt • 补液：NS500ml Qdivgtt • 记24小时尿量
尿常规
化验检查
大生化1
化验检查
大生化2
化验检查
化验检查
化验检查
化验检查
化验检查
辅助检查
新增诊断
2016-12-28 患者辅助检查结果回报 • 新增诊断：糖尿病肾病V期； • 诊断依据：尿微量白蛋白/尿肌酐:209.75mg/g; • 新增诊断：维生素D缺乏； • 诊断依据：总25羟基维生素D 14.71ng/mL; • 新增诊断：低钙血症；（密盖息50iu Qd im） • 诊断依据：钙 2.03mmol/L; • 新增诊断：轻度贫血； • 诊断依据：血常规:Hb：109g/L； • 新增诊断：下壁陈旧性心肌梗塞 • 诊断依据：心电图提示
•患者有尿不能自行排出，遵医嘱给予 留置导尿，过程顺利，引出深黄色尿 液。
•心电图：心率101次/分，窦性心动过 速，V1-6T波倒置；
•患者化验回报：钾离6.41mmol/L、 酸中毒
化验检查（1月3日）
• 患者化验回报钾离子为 6.41mmol/L
• 生理盐水20毫升+速尿 40毫克静推，
• 10%葡萄糖500毫升+诺 和灵R12单位静点补液 降钾治疗。
Байду номын сангаас
• 1.2型糖尿病
入院诊断
• 2.高血压3级（极高危）
• 3.脑内多发腔梗，脑白质疏松， 脑萎缩
• 4.双目失明
治疗措施
• 治疗上给予：Ⅱ级护理，低盐低脂 糖尿病饮食，监测血糖日七次。
• 用药上给予：营养神经、抗氧化、 疏通脑血管、改善微循环、降糖、 降压、等对症治疗。
具体用药
•营养神经：腺苷钴胺1.5mg+注射用水0.5ml Qd im 木丹7g tid po
既往史
• 6、7年前，因眼病致双目失明；发现 血压升高20余年，血压最高 170/100mmHg，间断口服硝苯地平 （具体剂量不详），血压可控制在 130-140/75-80mmHg；
•抗氧化：NS100ml+硫辛酸20ml Qd ivgtt •疏通脑血管：NS250ml+亿新威20ml Qdivgtt •改善微循环：前列地尔20ug iv •降糖：格华止 0.5g Qid po
亚莫利 2mg Qd po •降压：拜新同 30mg Bid po
化验检查
血常规
化验检查
化验检查
疑难病例讨论
第二内分泌 高璐
病历讨论的目的
1、培养护士用有效的护理措施为患者 解决问题。
2、提高护士的综合素质和专科水平。
3、提高护理病历书写能力。
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• 10%葡萄糖10毫升+葡 萄糖酸钙10毫升，60毫 升/小时静脉泵入降血钾 治疗。
化验检查（1月3日）
复查血常规
化验检查（1月3日）
化验检查（1月3日）
17：00复查
医嘱改变（1月3日）
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
患者基本资料
• 患者姓名 : 赵莲芝 性别 : 女 年龄 :74岁
• 老年女性，以“发现血糖升高8年， 双大腿外侧皮肤疼痛1天”为主诉 入院。
现病史
1.患者8年前于沈阳市五院体检时发现血糖升高，空腹血糖12-13mmol/L，餐后2H血糖2223mmol/L，完善相关检查后诊断为“2型糖尿病”，予口服药物治疗。2年前患者自行改为比格
• 2年前于我院诊断为“腰椎压缩性骨 折”；否认冠心病等慢性病史，否认 肝炎、结核病史。否认手术、外伤及 输血史。
查体
• T 36.5℃，P80次/分，BP 160/90mmHg，R： 18次/分，身高153cm，体重70kg， BMI29.90kg/m²，神清语明，轮椅推入病房， 查体合作，全身皮肤未见皮疹及出血点，贫 血貌，面色苍白，巩膜无黄染，结膜苍白， 口唇无发绀，气管居中，颈软，甲状腺未触 及肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸 音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音 纯，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软， 无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触 及，肝、肾区无叩痛，双侧输尿管区无压痛， 双下肢无水肿，四肢肢端皮温凉，双侧足背 动脉搏动可。
体温单
体温单
体温单
12月27日----1月1日
• 12月27日至1月1日，患者， 患者神志清楚，生命体征平 稳。
• 病情变化：自诉双侧大腿皮 肤疼痛不能活动，口服氨酚 待因止痛后可以缓解。
2017-1-1
• 1月1日患者睡眠时间较前增 加，意识清楚，有饮水呛咳， 偶有说话口齿不清，左侧上 下肢感觉减退，左侧上下肢 无力，患者进食较前减少。
列 酮1片日一次口服降糖治疗，血糖控制不佳。1年前患者于我院就诊，应用格华止、亚莫利、捷诺 维控制血糖，好转后出院，现患者口服二甲双胍1.0g早一次、消渴丸控制血糖，测空腹：1012mmol/L，餐后：11-14mmol/L。
2.1天前，患者自诉夜间无明显诱因双大腿外侧皮肤疼痛，伴双小腿及双足麻木，难以忍 受，家属送至我院急诊，行头部CT检查：脑内多发腔梗、脑白质疏松、脑萎缩；现患者为 求进一步诊治送入我科就诊。
辅助检查后的诊断
• 1.2型糖尿病； • 2.高血压3级（极高危）； • 3.脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩 • 4.双目失明； • 5.下壁陈旧性心肌梗塞； • 6.糖尿病肾病V期； • 7.维生素D缺乏； • 8.低钙血症； • 9.轻度贫血； • 10.慢性肾功能不全CKDⅢ期；
病情进展过程
2017-1-2
• 患者日内发热，体温最高38℃。 • 急检血常规提示中性粒百分比升高、
CRP较高。 • 患者一般状态略差。 • 患者嗜睡。 • 未排尿。
化验检查（1月2日）
化验检查（1月2日）
辅助检查
医嘱改变（1月2日）
• 改为Ⅰ级护理 • 抗炎：NS250ml+罗氏芬1gBidivgtt • 补液：NS500ml Qdivgtt • 记24小时尿量
尿常规
化验检查
大生化1
化验检查
大生化2
化验检查
化验检查
化验检查
化验检查
化验检查
辅助检查
新增诊断
2016-12-28 患者辅助检查结果回报 • 新增诊断：糖尿病肾病V期； • 诊断依据：尿微量白蛋白/尿肌酐:209.75mg/g; • 新增诊断：维生素D缺乏； • 诊断依据：总25羟基维生素D 14.71ng/mL; • 新增诊断：低钙血症；（密盖息50iu Qd im） • 诊断依据：钙 2.03mmol/L; • 新增诊断：轻度贫血； • 诊断依据：血常规:Hb：109g/L； • 新增诊断：下壁陈旧性心肌梗塞 • 诊断依据：心电图提示
•患者有尿不能自行排出，遵医嘱给予 留置导尿，过程顺利，引出深黄色尿 液。
•心电图：心率101次/分，窦性心动过 速，V1-6T波倒置；
•患者化验回报：钾离6.41mmol/L、 酸中毒
化验检查（1月3日）
• 患者化验回报钾离子为 6.41mmol/L
• 生理盐水20毫升+速尿 40毫克静推，
• 10%葡萄糖500毫升+诺 和灵R12单位静点补液 降钾治疗。
Байду номын сангаас
• 1.2型糖尿病
入院诊断
• 2.高血压3级（极高危）
• 3.脑内多发腔梗，脑白质疏松， 脑萎缩
• 4.双目失明
治疗措施
• 治疗上给予：Ⅱ级护理，低盐低脂 糖尿病饮食，监测血糖日七次。
• 用药上给予：营养神经、抗氧化、 疏通脑血管、改善微循环、降糖、 降压、等对症治疗。
具体用药
•营养神经：腺苷钴胺1.5mg+注射用水0.5ml Qd im 木丹7g tid po