距骨骨折的手术治疗进展

距骨骨折的手术治疗进展

发表时间：2012-03-16T15:04:20.740Z 来源：《中外健康文摘》2012年第1期供稿作者：宋留红刘彬史艳光

[导读] 距骨骨折由于解剖和血供特殊，手术显露困难，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。

宋留红刘彬史艳光（四川省彭州市人民医院骨科四川彭州 611900）

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0095-04

【摘要】距骨骨折由于解剖和血供特殊，手术显露困难，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。现代交通、建筑等高能量损伤多发，距骨骨折逐渐增多。许多学者对手术方式进行深入研究。本文就血供特点、临床分型、手术入路、手术方式上作出综述。

【关键词】距骨骨折分型手术治疗

距骨骨折临床上多见于交通、建筑等高能量损伤。由于距骨结构及特殊的血供系统，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。本文结合解剖与血供、分型提出治疗综述如下。

1 解剖与血供

距骨分头、颈、体三部分，体部有外侧突、后突。后突有内外侧结节，外侧结节也叫距骨尾[1]。有6个关节面，表面60％为软骨覆盖，距骨的血管孔位于距骨颈的上、外、下面及距骨体的内面。血供主要来自胫前动脉或足背动脉、胫后动脉和腓动脉的一些分支。其中跗骨窦动脉和跗骨管动脉起最大作用。跗骨窦位于距骨外侧，距骨颈下方，距骨体之前，距骨头之后，向内与内侧的跗骨管相通。跗骨窦动脉可来自足背动脉、外踝动脉或腓动脉穿支，经跗骨窦至跗骨管发出分支到距骨体；跗骨管动脉多在踝关节下面2cm处恒定起自胫后动脉，向前经三角韧带，分支至距骨的内侧面进入跗骨管，发出分支到距骨体。，而这些动脉并非独立存在，而是互相吻合形成一个不定形距骨动脉环[2]。

2 骨折分型

2.1 距骨头骨折占全部距骨骨折的5％，分为二型：

一型；压缩骨折：最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。

二型；剪力骨折：相对少见。

2.2 距骨颈骨折占距骨骨折的50％-80％[2]，是最常见的距骨骨折。距骨颈骨折分类目前多用Hawkin分型，Cannle补充Ⅳ型[4]。

I型：距骨颈无移位骨折，骨折坏死率0％～ l3％；

II型：距骨颈移位骨折，骨折坏死率20％～50％；

Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位，骨折坏死率可达80％～100％；

Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位，骨折坏死发生率几乎100％。

2.3 距骨体骨折 Sneppen[5]将距骨体骨折分为五型，

I型：距骨滑车关节面的经软骨骨折；

II型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折，距骨体无脱位者坏死率在25％左右，合并脱位则可高达50％；

Ⅲ型：距骨后突骨折，占距骨体骨折的20％；

Ⅳ型：距骨体外侧突骨折，占距骨体骨折的24％；

V型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性关节炎发生率很高。

2.4 距骨突骨折

2.4.1 外侧突骨折 Hawkin分型

I型：距腓关节向下至跟距关节；

II型：包括腓骨和跟骨后方关节面的粉碎性骨折。

Ⅲ型：距骨后关节突的前下方撕脱骨折。

2.4.2 后突骨折损伤机制：踝关节过度跖屈或外侧结节过度背屈时内侧结节旋前造成撕脱。

3 诊断方法

距骨骨折后局部肿胀、瘀血、压痛、踝关节活动受限，X线检查应摄踝部正、侧位片和足部正、斜位片。足内旋15°，X线与水平夹角75度的Canale[6]位拍摄能较好地观察距骨颈骨折的情况。距骨不规则形状，x线片重叠作用，较难准确评估骨折及坏死情况。CT检查可显示距骨的立体结构及骨折移位变化、粉碎程度。螺旋CT软件技术克服了X线片的重叠，有诸多优势。三维重建的表面遮盖技术对微小骨碎片的显示、对骨碎片移位的空间信息和显示复杂的窦腔结构诸方面非常好，用于指导手术入路、术中复位及评估预后。二维冠状、斜位、矢状断面及轴位上用骨窗动态观察，显示骨内部情况，对关节面和关节间隙、骨折线显示有极大的优势。螺旋CT及其后处理功能有很大的临床应用价值，适当选用二维重建、三维重建软件，结合应用，相互补充为临床提供准确信息，以便选择手术入路，内固定方式。

4 治疗方法

4.1 非手术治疗距骨头骨折无移位者，石膏固定4～6周。移位小的距骨体骨折、距骨颈骨折采用闭合性复位，石膏固定6～12周，石膏固定4～6周内不可负重。传统闭合复位标准是移位<5mm及内翻<5。目前要求达到完全解剖复位，满意的标准是移位<2mm。荣国威等[7]推荐距骨颈骨折在腰麻下复位短腿石膏托固定8—12周，愈合后不负重关节功能锻炼1～2个月后再负重行走。距骨尾骨折，胥少汀等[8]主张用短腿石膏固定踝关节。庞施义等[1]指出距骨尾骨折块几乎无血供，在切开复位内固定或取内固定时将距骨尾骨折块切除，单纯骨折无需石膏固定。

4.2 手术时机

关于距骨骨折的最佳手术时机，仍存在一些争议。早期手术可减少骨折断端对距骨周围血供的损伤时间。可能保存重要的，甚至是唯一的三角动脉[10]。同时骨折脱位可能压迫皮肤、神经、血管至皮肤坏死、血管、神经损伤。早期周围组织尚未挛缩而易于复位，对周围血运损伤较轻，因而对距骨血运的破坏也较少。所以建议早期手术治疗，尤其是6h以内手术治疗[11]。Vallier等指出手术时间和术后并发症没

有相关性，而和骨折分型有关[12-14]。

4.3 手术入路选择传统手术入路主要有前外侧、前内侧、后内侧及后外侧4种，其中前外侧人路由于对距骨颈、体显露均较差，加之其人路角度不易进行内固定而极少采用；前内侧入路可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，但损伤内侧血管环是其致命的缺点；后内侧人路需在胫距关节内上角水平行内踝截骨来暴露骨折部位，要注意避免损伤胫后血管及神经，保留距骨体残留的血供[15]。复杂的距骨骨折是经内踝截骨手术入路的良好适应证，主要是HawkinsⅢ型和Ⅳ型距骨颈骨折。Canal和Kelly [16]采用内踝截骨治疗距骨体骨折，使距骨充分显露骨折完全解剖复位，疗效满意。黄昌林等[17]报告腓骨下段截骨可保护距骨的血供。李京生等[18]指出常规切口显露困难，经外踝截骨是治疗部分复杂距骨骨折的重要方法。

4.4 手术方式

4.4.1 微创手术

该手术是近年来广泛兴起的操作技术，减少手术对距骨血供进一步手术，术中用空心螺钉加压固定不仅抗旋转，并且抗分离，固定牢固，骨不愈合率，骨坏死率相对降低。刘伟等[19]采用微创治疗，效果良好。方法如下：麻醉满意后先行踝关节强度背伸，距骨体才能通过此间隙人踝穴，然后跖屈达到复位，距骨纳入踝穴后反复进行跖屈、背伸，利用踝穴的模造作用使距骨尽量达到解剖复位，若距骨达不到解剖复位，可在C型臂X线机透视监视下行克氏针撬拔或有限切开复位。为了防止拧人空心螺钉时骨折处分离移位，另打1枚克氏针在定位克氏针旁。手术中复位后打人2枚空心拉力螺钉导针，既可以精确定位又可以防止进钉过程中引起的头颈部不必要的旋转。2枚空心拉力螺钉可以均匀加压骨折断端，同时达到坚强的内固定。

4.4.2 切开复位内固定术

根据手术前影像学，慎重选择手术切口。钛质拉力螺丝钉、3.5mm、4.5mm空心钉及反螺纹双向加压空心钉、Herbert钉、可吸收钉均可选择，Ly与Fallat[20]用微型螺钉内固定也取得较好疗效。由远向近固定易发生骨折在跖侧张开，从距骨头向外30度、向下l5度拧入螺丝钉，并注意距舟关节的保护。由后向前也能获得较好的生物力学效能，在后外侧切口沿纵轴穿入螺丝钉，但要注意钉帽靠上方有撞击胫距关节危险。骨折压缩者可考虑行植骨或硫酸钙人工骨填充[21]。

近年国内外有不少学者报道使用可吸收材料内固定。不仅避免了金属材料二次手术取出的缺点，同时可吸收螺钉为MRI、CT检查提供较好的条件，利于早期发现距骨坏死。芬兰产Biofix可吸收材料具有良好组织相容性，无任何毒性反应，效果满意[22]。力学试验表明，Biofix螺钉超过了皮质骨强度。可吸收钉在骨折固定初期强度足以维持复位，并维持16～24周，随着骨折愈合，逐渐降解，强度逐渐丧失，2—4年内完全降解吸收”[23-24]。国产Dikfix可吸收螺钉，材料是一种非结晶性聚合物，植人体内2小时后开始发生径向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，其初始强度可维持3个月不变，12—18个月内完全降解吸收。

4.4.3 软骨移植术及钻孔术

Hangody[25]报道行自体软骨移植疗效显著。方法是从膝关节的滑车沟的外缘或用关节镜技术从髁问切迹取移植物，大小直径在2.7～6.5mm。适应证是距骨损伤部位直径>1.0cm，并仅限于孤立的内侧或外侧距骨体损伤，无播散性关节炎。软骨片用可吸收螺钉、Herbert钉埋头或肠线缝合固定。太小的软骨去除后应在损伤区钻孔以促进纤维软骨形成，纤维软骨可以允许距骨体承受较大的压力。Taranow等[26]报道用钻头从距骨的前外下方逆行钻孔穿过整个距骨体到达后方，16例患者经24个月随访获较好疗效。

4.4.4 关节融合术

对于严重粉碎性的距骨骨折，特别是Hawkins Ⅲ、Ⅳ型无法采用任何复位、固定者，主张行I期踝关节融合术。关节融合术可选择距下关节融合术、胫距跟关节融合术、Blair融合术[27]、距舟关节融合术等。Mckeever采用距下关节融合术治疗距骨颈骨折，他认为有正常的踝关节就能耐受距下关节和距舟关节固定。Canale等报告大约50％未行一期关节融合术的患者有距下关节炎的症状，其中1／3骨折愈合不良，若伴有严重距下关节炎的患者，他们采用距下关节融合或三关节融合的方法进行治疗。对于严重粉碎性的距骨骨折，无法采用任何复位、固定者，Hantira等[28]主张行一期踝关节融合术。对于距骨头骨折，若内固定不稳定或发生骨不连，则可考虑行距舟关节融合术。

4.4.5 显微外科治疗

显微外科技术治疗也有了新的进展。特别适合是Hawkins Ⅲ、Ⅳ型骨折[29]。方式有如下选择：1、跗外侧血管为蒂骰骨瓣转移术，顾少光等[30]采用带血管蒂骰骨瓣转移的方法，对距骨颈骨折或合并距骨体脱位的患者行切开复位内固定，带跗外侧动脉骰骨瓣转移植骨术治疗，随访2年以上，效果满意。2、内踝前血管为蒂的舟骨瓣移位术，陈振光等[31]报道以内踝前血管为蒂的舟骨瓣移植治疗距骨颈骨折，取得良好效果。本骨瓣特点是内踝前血管解剖位置恒定、表浅，胫前肌腱又可作为寻觅该血管的可靠标志。3、内踝前血管为蒂胫骨远端内侧骨膜瓣移位术，张发惠等[32]对该手术的应用解剖进行了研究，为该骨膜瓣移位术提供了解剖学依据。4、外踝前血管为蒂的外踝骨膜骨瓣移位术，张焱祥等[33]对对该手术解剖进行了研究。据此设计的外踝骨膜骨瓣移位可修复距骨颈的损伤。5、血管束骨内植入术，日本学者Hori(1978) 报告用血管束植入距骨体内治疗距骨缺血性坏死获得成功。国内张发惠等对该手术提供了解剖研究。姜志强[34]报道应用跗外侧血管束植入距骨体7 例, 效果良好。郑宏军等[35]采用跗外侧血管束带骨膜植入术治疗距骨骨折脱位11例, 随访6个月-5年,无距骨体缺血性坏死发生, 优良率达90%。

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