基本医疗保险异地就医的管理

基本医疗保险异地就医的管理探讨【摘要】为进一步了解我市异地就医工作现状，发现目前存在的问题，寻找有效的解决方法，以便更好的服务群众、促进民生工作，我们对全市的异地就医人员医疗费用报销情况进行了全面细致的调研。

【关键词】医疗保险，异地就医，管理
随着全民经济的发展、医疗改革的推进及医疗保险覆盖面的逐渐扩大，参保人员异地生活、就医人数日渐增长，异地就医管理服务问题也受到社会各界的重视，如何方便参保群众，又能实现有效监管就成为社会关注的焦点，同时也将成为全民医保面临的突出问题。

异地就医是一种跨地区的就医行为，异地就医给参保人员报销医疗费用带来诸多不便，给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难，如何加强异地就医的管理已成为医保经办机构的一个重要课题。

为进一步了解我市异地就医工作现状，发现目前存在的问题，寻找有效的解决方法，以便更好的服务群众、促进民生工作，我们对全市的异地就医人员医疗费用报销情况进行了全面细致的调研。

一、基本情况
我市异地就医的概念：1、职工退休后随子女到外地生活或回老家生活。

2、参保企业在外地设立的驻外机构的工作人员。

3、外转诊人员。

4、因公外出、探亲、临时外出发生急诊费用人员。

大部分异地就医人员分布在经济发达的大城市内。

办理程序：1、异地居住人员：填写“异地定点医疗机构就医申请表”，选择居住地二所医疗保险定点医疗机构就诊，申报材料—单位介绍信、退休审批表、居住地户口或身份证（暂住证、居住社区证明），医保局审批后封锁参保地医疗保险待遇，异地就医生效，有效期二年。

2、外转院人员：定点医疗机构提出申请，医疗保险机构审批。

3、急诊人员：三日内到医疗保险机构备案，符合急诊条件的，病情稳定后回当地医疗机构治疗，发生的费用按政策报销。

2009年我市发生医药费的共8921人，其中异地就医1073人，占12%。

异地就医人员的疾病主要是一些老年病和常见病，心脏病、肿瘤和一些疾病的手术治疗占70%以上。

2009年我市医疗保险平均医疗费用6675.5元，异地就医人员平均医疗费用18497.19。

医疗费用及报销：2009年据统计异地就医报销比例为60%，市定点医疗机构报销比例75%。

二、现行的异地就医医疗费报销形式存在的问题
1、报销时限长：我市基本医疗保险每月报销二次，但是异地就医人员从出院到把报销材料邮到最快得一周时间，这还不包括材料不齐全的异地人员，如果赶上刚刚报销完一批，那么到报销结束就得一个月的时间，导致异地参保人员垫付医疗费时间过长，如是大额医疗费还会导致负担过大。

2、报销困难：有1/3的异地就医人员举家迁往外地，我市无亲属，还有些无单位（有些参保单位是国家政策性破产企业），发生
医疗费时只能自己或子女特意回我市报销，照成参保的异地就医人员生活和工作的不便。

3、医疗监管不到位：在医疗服务领域，由于医生提供医疗服务的垄断性，医生有诱导患者过度医疗消费的倾向。

参保人员异地就医时由于没有医疗保险机构的监管很容易得到过度的医疗服务。

其次由于缺乏医疗保险监管，医疗费用核查难，参保人员冒名顶替、弄虚作假的现象也时有发生。

4、报销比例低：由于我国地区间医疗保险发展差异大，各省市及统筹地区是在国家基本医疗保险制度的框架下根据自己地区的经济情况制定本统筹地区的具体政策，所以在报销范围上有一定的区别，我市异地就医人员大部分集中在经济较发达的城市，享受的医疗服务水平较我市高，报销时按照我市的政策执行时比例较低。

5、享受的医疗待遇少：由于异地就医缺乏医疗保险监管，我市基本医疗保险政策的特殊疾病门诊待遇除尿毒症的门诊透析外其他都不能享受，使异地就医的人员享受的医疗保险政策比本市人员少。

6、医疗费用高：由于异地就医人员是异地住院，既无定额指标又无动态监管，医疗机构对这类病人的医疗费用一般都没有任何限制，异地就医人员又不十分清楚参保地的医保政策，致使医疗费用普遍较高。

7、社会不稳定因素增加：随着六十年代参保人员的退休，这些人员大部分为独生子女，我国现行的人员流动政策导致多数独生子
女流向经济较发达的大城市，父母退休后多数投靠子女，这样异地就医人员会大量增加，如果现有的政策不更改会增加更多参保人员的不方便及不满。

8、办理手续麻烦：我市有1/3的异地就医人员参保地无亲属，办理异地就医手续只能是自己、子女回来或单位办理，因为单位工作人员工作多，掌握不了办理时间，自己回来又麻烦，所以有很多异地人员不是我们要求的二年重新办理一次，而是三—四年办理一次，更有的是什么时有病什么时办理。

据我们了解我市还有近1/2的异地退休人员没有办理异地就医手续。

三、工作建议
1、提高统筹层次：
（1）统筹层次的提高，患者可在更大统筹范围内就诊，统一了药品，诊疗、服务设施“三个目录”，达到了公平，提高了异地就医管理服务的满意度。

（2）统筹层次的提高，一方面方便监督管理，减少不必要的费用支出，另一方面患者可以实时结算，减少垫付的负担。

2、建立全国统一的信息化网络
（1）由国家统一开发异地就医管理信息网络系统，统一信息标准，各省、市医疗保险信息网络，定点医疗机构信息网络能够对接，实现参保人员的异地数据传输与医疗费用的监管和结算。

（2）因为有了居住地医疗保险机构的管理，异地人员的异地就医手续办理也可以通过在网络上的传输来实现。

3、建立退休的异地人员的医保关系转移
因为参保地与居住地的医疗保险待遇不一致，所以回乡或投靠子女的永久定居的退休人员最好的办法是把医疗保险关系转移的居住地。

但由于现行的医疗保险政策是退休的人员不缴费，并且医疗费用高，所以各统筹地区不愿意接受。

国家应制定统一的政策，明确规定退休人员医疗保险关系转移的条件和标准，基金补偿机制等。

4、异地委托管理
各省市的医疗保险机构成立异地就医协调机构，负责异地医疗保险经办机构之间的协商和互查。

也可以参保地的医疗保险机构与居住地的定点医疗机构建立协作关系，双方通过达成相关的服务协议来约束异地医疗机构的医疗行为和医疗费用的控制。

5、创新服务方法
医疗保险经办机构要以人为本，要把热情服务和强化监督管理有机结合起来，比如成立专门科室，负责异地就医的管理；医疗保险机构可以承办邮寄业务，负责异地就医人员的医疗费用的邮寄；异地就医审批表可以改为审批本，有效期二年可以该为二年复审一次，只要单位、居住社区证明即可办理。

总之，异地就医的管理是医疗保险工作中的重点难点，随着医疗保险制度的推进，国家的重视，异地就医工作也势必得到完善。