高血压病个体化治疗论文

高血压病个体化治疗

【摘要】高血压病治疗应根据患者年龄、血压分级、分层情况、有无并发症、合并症、个体特异性及经济状况，制定灵活的个体化治疗方案，有效控制血压，减少并发症的发生。目的：为基层医务人员提供用药的参考；继续强调联合用药的重要性

【关键词】高血压；人群；个体化；治疗

【中图分类号】r544.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0537-02

1 高血压病现状

我国18岁以上成年人高血压病的发病率据卫生部公布的数据为18.8%，目前全国有高血压病患者近2亿左右。北方明显高于南方。新疆至少有250万的高血压患者，且30岁以上的人群高血压的患病率已经大于50%，且治愈低相关信息表明，新疆高血压防治形势严峻。高血压病是导致脑血管疾病的主要危险因素，而脑血管病占我国疾病死亡的首位。高血压发生脑血管病的主要原因是血压未得到合理控制。所以，目前我国高血压病仍处在发病率高、死亡率高、致残率高和有效控制率低的“三高一低”状态。因此，高血压病的防治依然是我国疾病防治工作中的一项重要内容。

2 治疗现状

2.1 长期以来，高血压病的药物治疗多按照阶梯方案为主，不过多考虑个体特异性，而是一味的机械、千篇一律首先利尿剂或β受体阻滞剂，患者易出现诸如乏力、电解质紊乱。血糖血脂异常、多

汗、性功能障碍等不良反应。另一方面，将单一的利尿剂或β受体阻滞剂作为一线治疗方案，效果并不可靠，患者失去顺从性，停止治疗。在β受体阻滞剂治疗中，心动过缓发生率高，防范与处置较为被动，同时有研究资料表明，阿替洛尔可能增加脑卒中的风险，不宜在将该类药物作为高血压病治疗的一线药物。

2.2循证医学的出现是临床医学的重要进步，给疾病治疗的药物选择有了直接的证据。这在高血压病患者中有了可靠的药物选择证据，一方面保护患者靶器官起到了不可替代的作用，不过在另一方面，具有保护靶器官作用的降压药物多为“新时代”或进口制剂，如钙离子抗剂（ccb）、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）的长效制剂、新一代β受体阻滞剂。90年代上市的血管紧张素ⅱ受体抗剂（arb），价格相对偏高，加之我国自1997年实施医疗体制改革十余年来，由于政府财政投入严重不足，医院随市场经济运作并受其影响，以药养医成为医院正常运行的必须路径，在这种状况下，医生必须接受“激励体制”“多劳多得”的分配原则，在为患者制定治疗方案时，既要考虑实际疗效又要体现绩效，导致治疗费用偏高，患者一年的治疗费用4000—5000元已不在少数，让证据治疗学变成了一把双刃剑。

3 个体化治疗的意义

高血压病在既往的治疗过程中历经多种方案。阶梯治疗主张在第一阶梯（轻中度高血压）给予噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂，第二阶梯给予两种药物联合使用，如果无效则可加第三种或第四种药物

（即第三或第四阶梯），阶梯疗法应用最为普遍。缺点是机械呆板、缺乏人性化。按肾素分型互变不定，无法选择相对固定的药物，无法推广。

实施个体化治疗，就是打破既往机械的阶梯方法，根据患者年龄、血压分级、危险分层情况、有无并发症合并症、个体特异性、经济状况，结合循证医学证据，灵活制定适合个体的降压方案，有效控制血压减少并发症和减少心脑血管病发生率与死亡率。

4 基本方案

40岁以下，除非高血压为ⅱ级以上，否则以消除危险分层因素为主（如减轻体重，bmi控制在25岁以下）。40岁以上，无合并症的ⅰ级的高血压经3—6个月采取饮食调节、运动、控制体重无效的，可根据动态血压监测和个体情况单选一种降压药；ⅱ级高血压两种药物联用，从小剂量开始。ⅲ级高血压起始即三种药联用，从小剂量开始，除非有禁忌症，否则应包括一种利尿剂。

5 不同人群治疗

5.1 经济条件较好的患者

应该按照循证医学的证据选择ia证据的药物，如高血压伴左室肥厚，蛋白尿、新脏左室射血分数<45%的慢性心衰、ⅲ型糖尿病可选择开搏通治疗。不能耐受acei的患者可换成arb类。发生心肌梗死的可选用acei+新一代β受体阻滞剂；ccb可有效减少高血压患者脑卒中的发生，本类药适合已发生脑卒中或有家族史的患者。

5.2经济条件较差的患者

可供选用的物美价廉的降压药药源充足，品种也齐全，尤其在基层极易获得。这类患者首选是保证得到药物治疗。只要按照医嘱坚持服药，绝大多数患者的血压能够控制，从而减轻靶器官的进一步损害，或者降低本类患者心脑血管病的发生率和死亡危险。

5.3青壮年患者的治疗

青壮年正值人的一生中最能体现家庭责任和社会责任的时期，该年龄段的患者高血压病程相对不长，并发症也少，治疗目的以减少并发症为主，选择降压药要考虑对生活质量的影响，选择ccb或arb 类较为合适。即使选择acei或β受体阻滞剂、利尿剂，最好交替使用，不宜长期固定以克服不利影响，提高患者的顺应性。青壮年社会活动频繁、各种应酬多，还要注重对该类高血压人群生活方式的指导。

5.4老年患者的治疗

老年患者多数已有并发症或合并症或合并其他病变，药物选择要考虑对靶器官的保护作用，同时还要兼顾合并病的治疗。有的老年患者食欲差或者胃肠吸收功能下降，出现低钾低钠，或者已有肾功能衰竭，故排钾保钾利尿剂要审慎应用，最好小剂量与其他类降压药联用，不宜单剂量首选或长期应用。acei、β受体阻滞剂、ccb 和arb类对大多数老年患者是有益的。老年患者血压的控制水平要视其并发症和合并症情况。若合并有ⅱ型糖尿病、慢性心衰、心绞痛、心肌梗死、心肌病、慢性肾功能衰竭等，血压要严格控制在130/80mmhg以内。无明显并发症、合并症的，患者又无明显自觉症

状，即使血压在150/85mmhg左右也是可以的，不必一律都要求降到130/80mmhg以下。

制定合适有关个体的降压方案，充分考虑到个体特异性和经济条件，使每个患者都能积极参与、接受合理治疗，将血压控制在理想目标，有利提高生存质量。

参与文献：

注：——2011年7月30日在乌鲁木齐召开的首届中国长城高血压西部论坛

[1][4] 朱宁，高血压病的个体化治疗，中国实用内科杂志2007，27（17）1349.

[2] 李目，陈能亮，高血压病治疗进展。中国医学创新。2008，7（2）9.

[3] 叶任高，陆再英，主编。内科学第六版257.北京：人民卫生出版社.