心内科三度房室传导阻滞疾病查房、起搏器

02 现存的护理问题
02 现存的护理问题
1. 体液过多 与心功能不全，循环负荷加重有关 2. 活动无耐力 与心率失常、虚弱、强制性活动受限有关 3. 皮肤完整性受损 与活动减少、长时间坐卧有关 4. 清理呼吸道低效 与呼吸道 有分泌物、痰液粘稠不易咳出有关 5. 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 6.电解质紊乱 与长期纳差、发热出汗过多有关
家族史：否认家族遗传史
既往史：否认“高血压、糖尿病”等慢性疾病史
手术史：否认
过敏史： 否认药物过敏史，无外伤史，无传染病
心理社会史：医保患者，家庭经济情况一般，农民家庭
吸烟饮酒史：否认
文化程度：文盲，语言为方言，需翻译。
床号：3床 入院时间：2019年2月13日14时
01 病例介绍
体格检查
发 绀：无 颈静脉怒张、充盈：无 双肺呼吸音：呼吸音清，可闻及湿罗音 瓣膜听诊：未及病理性杂音 水 肿：双下肢有凹陷性浮肿 腹 部：外形对称 腹部紧张度：柔软 压 痛、反跳痛：无 双肾区扣痛：无 肝 脾：肋下未及 肾区叩痛：无
心内科疾病查房
科室：心血管内科
目录
CONTENTS
01 病例介绍
个人资料、现病史、体格检查、辅助检查、护理记录
02 现存的护理问题 03 护理要点
04 拟提问题
05 心电图变化
01 病例介绍
01 病例介绍
姓名：詹**
一般资料
年龄 : 85岁
籍贯：**
性别：女
婚姻：丧偶
民族：汉族
胃口、二便、睡眠：食欲下降、二便正常、偶尔失眠。
（23:00）异丙肾上腺素针 1mg st，以3ml/h静脉微泵。心电监护示： III度房室传导阻滞。
01 病例介绍
护理记录
2月14日 （10:30）医嘱定明日行永久起搏器植入术。
（14:00）患者无诉乏力，腹胀，急诊钾3.4mmol/L，医嘱予口服补钾治疗。 （15:50）心电监护示：转房颤心率。
（09:48）医嘱予停病重通知，听血压氧饱和监护。 （14:44）患者班内无尿。 （16:16）医嘱予速尿针10mg静推。 （18:49）患者体温：38.0℃，无畏寒、寒战。
01 病例介绍
护理记录
2月17日 （08:41）精神软，长时间坐位感头晕，双下肢少浮肿，鼓励床边活动。
（16:20） 查急诊出凝血：血浆凝血酶原时间17.0秒，PT-INR 1.48，D-二聚体
体温:36.7℃ 脉搏:38次/分 呼吸:20次/分 血压:189/78mmHg
01 病例介绍

现病史
患者此次因“反复心悸2月余”入院。 患者2月前无明显诱因下自感心悸，发作与体位及活动无关，呈持 续性，休息后稍缓解，伴头晕，乏力，无视物旋转，无黑朦晕厥， 无头痛耳鸣耳聋，无胸闷胸痛等不适。2月来心悸反复发作，患者 未予重视，未进行治疗。患者今于青田县人民医院就诊，查心电 图示：三度房室传导阻滞；交界性逸搏及逸搏心律；ST-T段改变。 建议转上级医院，为求进一步治疗，患者于我院门诊就诊，拟以 “三度房室传导阻滞”收住我科。
01 病例介绍
护理记录
2月13日（14:29）患者步行入院，较紧张，入院血压为189/78，既往无高血
压病史，呼吸平稳，诉有乏力，无头晕、头痛不适，步态欠稳健，日常生活基 本自理，床上翻身活动自如，双下肢可见凹陷性浮肿。医嘱予内护I级，心电 遥测，血压氧饱和度监护，低盐低脂饮食，病重通知，心电监护示：III度房室 传导阻滞。
的液暗区；肺动脉高压（中度）；左室舒张功能减低；EF：68%；
02-17 B超 肝胆脾胰输尿管膀胱未见异常；胸腔积液； 双侧颈动脉IMT增厚；双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成；
02-19 CT 两侧胸腔积液，心包少量积液；两肺气肿，两上肺大泡； 主动脉、冠脉及二尖瓣钙化；气管内痰栓可能；
02-21 B超 双侧胸腔积液 左侧胸腔可见厚约92mm的液暗区，右侧胸 腔可见厚约67mm的液暗区。
（17:00）心电监护示：III度房室传导阻滞。急诊血报告示：急诊总 蛋白57.9g/L，急诊白蛋白29.7g/L，白蛋白/球蛋白 1.1，急诊钾3.60mmol/L，脑 钠肽（NT-PROBNP）2570pg/ml，PT-INR 1.23，D-二聚体 1.72ug/ml，化验检查 单：氧分压 56.4mmHg,氧饱和度91%。医嘱予临时口服补钾、护胃治疗，速尿 10mg静推。（入院到23:00 心率维持在37-61次/分）
01 病例介绍
肌钙蛋白-I ng/ml
02-13
0.014
02-14
0.021
化验检查
02-16
02-17
/
/
02-19 02-20
/
0.512
脑钠肽pg/ml 2570
/
血浆凝血酶原 时间
16.2
/
/
/
16.0
17.0
PT-INR D-二聚体 RBC WBC 氯 钾
1.23
/
1.37
1.48
1.72
/
5.48
5.22
2.90*10^12 3.03*10^9 111 3.60
2.78*10^12 3.32*10^9
3.40
2.97*10^12 3.68*10^9
/
/
22.9 20.8
2.16 1.97 4.17
106.4 4.66
01 病例介绍
辅助检查
02-13 B超 心包可见少量积液，左室后壁方心包腔内可见厚约5mm
2月15日 （08:24）患者情绪稳定，今日行永久起搏器植入术，术前达力新针预防感
染。 （12:21）患者术后返回病房，情绪稳定，呼吸平稳。无诉不适，右前胸窗
口敷料干燥，无渗血，局部予沙袋压迫，右下肢创口敷料干燥。心电监护示：起搏 心律，信号正常。
（20:56）予撤除沙袋，协助翻身。
2月16日（08:37）尾骶部骨隆突处可见发红，伴蜕皮。予泡沫敷料保护。
（23:48）患者急诊血示：肌钙蛋白-I 0.512ng/ml,血浆凝血酶原时间20.8秒， PT-INR 1.97，D-二聚体 4.17ug/ml。诉心前区不适较前缓解。
2月21日 （02:16）复查急诊心肌：肌钙蛋白-I 0.480ng/ml。
（06:53） 患者晨起无诉胸闷、胸痛不适。诉偶有咳嗽，痰液难以咳出。 (09:56) 医嘱予桉柠蒎肠溶软胶囊口服，速尿针10mg临时静脉推注。
5.22ug/ml. (17:49) 医嘱予停心电遥测。
2月18日 （09:14）医嘱予改内护II级。
（21:15）患遵医嘱予补液250ml，速尿针10mg静脉注射st。（94-106/60-74）
2月20日 （08:41）患者现为给氧下呼吸平稳。 （11:40）医嘱予速尿针10mg临时静脉推注。
（22:16）患者诉心前区不适，无胸痛，遵医嘱予3L/min吸氧，予急查一系列 血。