肝主筋临床应用举隅

·医案医话·
肝主筋临床应用举隅
胡平安　张立萍　山东省滨州市中医院(256613) 临证多年对“肝主筋”在临床中的应用稍有体会,现不揣浅陋,略陈管见,以求正于同道。

1　臀部筋膜炎从肝论治　吕氏[1]曾报道臀部筋膜炎从肝论治六法。

一曰泻肝通利法,用治湿热型臀部筋膜炎,方用龙胆泻肝汤加减:龙胆草、木通、泽泻、地龙、枳壳各9g,车前子、当归、生地各15g,茯苓、牛膝各12g,生甘草6g。

二曰养肝舒筋法,用治血虚型臀筋膜炎,方用补肝汤;熟地、当归各15g,炒白芍、枸杞子、牛膝各12g,木瓜、地龙各9g,川芎、陈皮、炙甘草各6g。

三曰滋肝柔筋法,用治阴虚型臀筋膜炎,方用滋阴解痉汤:生地黄30g,女贞子、当归各15g,生白芍、虎杖各24g,枸杞子12g,秦艽9g,青皮、甘草各6g。

四曰疏肝理气法,用治肝气郁结型臀筋膜炎,方用逍遥散化裁:柴胡、青皮、甘草各6g,当归、茯苓各12g,白芍、郁金、白术、槟榔各9g。

五曰暖肝温经法,用治寒凝型臀筋膜炎,方用暖肝煎:当归15g,白芍、枸杞子、茯苓各12g,小茴香、官桂,乌药、吴茱萸、枳壳各9g,细辛3g。

六曰调肝化瘀法,用治血瘀型臀
筋膜炎,方用复元活血汤加减:当归15g、桃仁、赤芍、大黄、牛膝各12g,红花、柴胡,甘草各6g,炮山甲、郁金各9g。

吕氏认为臀部筋脉为肝所主,系肝胆经脉循行之部位,导致臀部筋膜炎的原因虽和湿、热、寒、瘀有关,但肝机能低下,疏泄失职、气机郁滞是其主要病机,故六法中多有疏肝行气之品。

《傅青主男科》云:“手足心腹一身皆痛,将治手乎?治足乎?治肝为主,盖气一舒,诸痛自愈”。

2　椎动脉型颈椎病用白芍木瓜散　有人报道用白芍木瓜散治疗椎动脉型颈椎病疗效确切,余遵法用之确有良效。

药物组成:白芍60g,木瓜、灵仙各20g,葛根,潞党参各15g,升麻、川芎、桂枝各10g,方中重用白芍、木瓜、甘草以酸甘化阴,养血柔肝。

3　芍药草瓜龙牡汤治疗孕期腓肠肌痉挛　刘氏[2]曾报道运用芍药草瓜龙牡汤治疗孕期腓肠肌痉挛取得了较好的疗效。

药物组成:白芍、甘草、生龙骨、生牡蛎各30g,木瓜20g。

随证加减。

刘氏认为此病的发生乃阴血虚不能濡养筋脉所致,故重用白芍,木瓜、甘草以养血滋阴,舒筋缓急。

4　四物汤加味治疗坐骨神经痛　钱氏[3]报道用四物汤加味治疗坐骨神经痛疗效明显。

方中四物汤养血柔肝为主,再配合祛风、散寒,化湿通
质暗、舌苔白,脉涩。

诊为局限性硬皮病,证属寒凝血瘀型。

治宜温经散寒,活血化瘀。

方用大黄　虫丸加减,处方:制大黄、虻虫各6g,水蛭、　虫、桃仁、杏仁、炙草各10g,熟地、赤芍、伸筋草、川牛膝各15g,桂枝、制附子各3g。

以此方为主治疗50d 余,并配合药渣外敷,局部皮肤蜡样光泽消失,触之皮肤已柔软,症状消失而临床痊愈。

按:局限性硬皮病,是一种自体免疫性结缔组织病,其发病,与结缔组织发生硬化性改变、小血管发生病理性变化有关,而中医认为该病的发生多为阳气不足,寒邪凝聚,瘀血内阻,经脉不通,肌肤失养而发病。

阳气不足多是发病的基础,瘀血内停是发病的关健。

因此在治疗上多采用活血化瘀,温补阳气,可在大黄　虫丸的基础上加温补阳气之品。

因局限性硬皮病,病位在体表,故可用药渣直接局部热敷,以使药力直达病所,获事半功倍之目的。

体　会　大黄　虫丸本是治疗五劳虚极,妇人经闭的一个著名方剂,诸药合用,以达瘀血去,新血生,气血渐复。

正所谓“润以濡其干,虫以动其瘀,通以去其闭”,而扶危厄,起沉疴。

另据现代药理研究:本方具有改善微循环。

降低血小板的聚集性,加速血液循环的速度,增强血管壁的弹性,降低全血粘度和血浆粘度等作用。

因此笔者在临床上凡是遇到经久不愈的疑难病证,其临床症状包括有:皮肤色暗、紫红、青紫或色素沉着;皮肤出现瘀点、瘀斑,粗糙、肥厚、苔藓样变,或局部出现肿胀、肿块、结节,或有固定性疼痛、刺痛,顽固性皮肤瘙痒等,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,舌下静脉曲张,脉涩等症,其病是由于瘀血内停所致,均可在大黄　虫丸的基础上灵活加减治疗,并多能收到满意的疗效。

(收稿2002209202;修回2002211228)
络,标本兼治,扶正祛邪使肝血充足,筋脉得养,疼痛自除。

5　芍药甘草加味汤治疗三叉神经痛　余在临床遵“肝苦急,急食甘以缓之”这一理论,用芍药甘草加味汤治疗三叉神经痛曾取得了意想不到的效果。

药物组成:白芍药30g,甘草、柴胡、川芎、白芷各10g,升麻6g,细辛3g。

方中重用了白芍,甘草以酸甘化阴、柔肝止痛。

另外,还有人报道用白芍、木瓜、甘草为主治疗不安腿综合征取得了显著疗效,也是遵循了肝主筋的理论而取法的。

按:筋为筋膜、韧带、肌腱等组织的总称,现代医学的神经也属于经筋的范畴。

筋的功能是协助骨骼、肌肉一起完成人体的各种动作,是人体进行工作生活的基本条件。

但筋的正常生理功能的发挥有赖于肝血的濡养。

《素问·痿论》说:“肝主身之筋膜”,《素问·经脉别论》还说:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。

”说明筋受肝气之浸淫,气血之濡养,才能维持正常的生理功能,肝的功能正常,筋也坚强有力,肝气虚弱不能淫筋,筋失其荣则萎弱无力。

轻则筋急强硬,牵张不利,重则拘挛短缩不能活动。

综观上述,治法大都采用酸甘化阴,养血柔肝或疏肝理气之品,使肝血充足,气机畅达,筋得其养而病证自除。

(2002209212) 血瘀见证辨治举隅
李文艳　甘肃省中医院(730050)
在内科疾病中,血瘀为患,颇为多见,临证见有固定部位疼痛,舌质紫暗或瘀斑,舌下络脉扩张,再结合病之久暂,有助于血瘀的诊断。

施治时须标本兼顾,活血化瘀法寓于其中,视病势之缓急,灵活变通,方能获得良效,现举验案4例,供参考。

1　益气活血　赵某,女,50岁。

1999年5月10日就诊。

因胃脘疼痛2年余加重半月入院。

患者胃痛每因饮食不节、受凉、情志不畅而发作,曾2次查胃镜示:萎缩性胃炎伴肠化和不典型增生,经多方求治疗效欠佳。

症见:胃脘疼痛,食少纳呆,神疲乏力,二便调,舌质紫暗、体胖、边有齿痕、苔薄白,脉沉细。

四诊合参,本证属气虚血瘀,治宜益气活血,方选补阳还五汤加味:黄芪60g,当归、地龙、山药、赤芍各15g,川芎8g,桃仁、红花、甘草各6g,白术20g,党参、丹参、蒲公英各30g。

6剂后胃痛明显减轻,调服10剂后食纳增,乏力缓。

2　行气活血　马某,男,50岁。

1998年10月2日初诊。

患者述半年前因车祸导致脑震荡,出现头昏头痛,记忆力减退,夜寐多梦。

近1月头痛发作频繁,发作时头痛剧烈呈刺痛,可持续数小时之久,劳累和情绪波动可诱发。

诊见:神情迟钝,舌质紫暗、苔薄白,脉弦细。

依据病史结合舌脉,辨为气滞血瘀之脑震荡后遗症,方选血府逐瘀汤化裁:柴胡、赤芍、生地、枳壳各12g,当归、桃仁、牛膝、红花各10g,川芎、酸枣仁各15g,桔梗、甘草各6g,三七粉2g(冲服)。

药进5剂后头痛次数明显减少,继服巩固疗效。

3　清热活血　常某,男,15岁。

因反复全身浮肿1年,加重半月并咳嗽入院。

既往曾两度入院,诊断为原发性肾病综合征。

症见:全身浮肿,发热,T38℃,咽红肿,口干咳嗽,舌质红、舌底脉络扩张、苔黄腻,脉细数。

实验室检查:尿蛋白3.4g 24h,血总胆固醇8.17mm oL L,血甘油三酯1. 63mm oL L,血浆粘度1.87。

诊断:1.肾病综合征合并血液高凝状态;2.肺部感染。

中药予清热解毒活血化瘀。

处方:益母草、赤药各15g,丹参、蒲公英、白茅根、银花各30g,红花、黄苓、川芎、泽泻各10g,蔻仁12g。

日1剂,1周后复查血粘指标明显改善,尿蛋白由3.4g 24h减到1.2g 24h。

4　温阳活血　张某,女,30岁。

2001年1月10日就诊。

双手发麻冷痛3月,遇热可缓解,诊为雷诺氏症。

查:双手皮色苍白,触之发凉,舌质淡、体胖、苔白,舌下经脉紫暗,两脉沉细兼涩。

辨为寒凝血瘀,经络痹阻。

以温阳化瘀为法,处方:桂枝、当归各12g,川芎、红花各10g,细辛6g,五灵脂9g,黄芪15g。

日1剂,嘱其注意双手保暖,服药8剂后,双手冷麻疼痛改善。

总之,血瘀证再运用活血化瘀法时必须根据疾病的寒热虚实等复杂的情况,疾病的不同发展阶段,并注重气与血的生理病理关系,与其他治法有机结合,更加切合中医辨证论治,整体观念的精神,才能收到较为理想的疗效。

(收稿2002207215) 。