第3章 血液循环障碍

CPC-2
［病例摘要］ • 死者，男，25岁。生前因皮肤大面积烧伤急诊入院。 住院期间反复从股静脉输血输液，历时２月，终因 抢救无效死亡。尸检见：皮肤大面积烧伤并化脓感 染，股静脉、脾静脉、肠系膜上下静脉均有血栓形 成并与血管壁粘连紧密。 ［问题］ （１） 该例股静脉血栓形成的条件有哪些？ （２） 血栓有哪些类型？ 该病例所形成的血栓最可能 是哪种类型？ （３） 血栓的结局有哪些？ 该病例的血栓可能发生了 什么变化？
第三章 局部血液循环 障碍
血液循环障碍的分类及相互关系
局部性： 全身性： 冠状动脉病变------心肌梗死------心功能 异常------心力衰竭
主要内容
• 局部血量改变：增多-------充血 减少-------缺血 • 血管内容和性质异常：血栓形成、栓塞、梗死 • 血管壁的完整性： 通透性增加-------水肿 血管壁破裂-------出血
三、血栓形成的 过程及类型： （一）血栓形成 的过程
（二）血栓类型： 1、白色血栓（white thrombus）： 光镜：血小板 、纤维素。
肉眼：粟粒大小，灰白色，质地较 硬，与心血管壁紧密粘连。 部位：心瓣膜、动脉----血流快
心瓣膜闭锁缘白色血栓
2、混合血栓（mixed thrombus）： 光镜：血小板、纤维素、红细胞 及白细胞。
肺淤血水肿
（2）器官萎缩、变性、坏死： 慢性肝淤血中央静脉、肝窦 扩张（暗红色）压迫肝细 胞，出现细胞水肿、脂变 （黄色）红黄相间的槟榔 状花纹槟榔肝（nutmeg liver） 。
慢性肝淤血（槟榔肝）
慢性肝淤血
（3）淤血性硬化：
长期慢性肝淤血→→中央静脉、 肝窦扩张→→肝细胞受压、萎缩 →→ 肝索变窄、离断→→间质 结缔组织增生，网状纤维胶原化 →→肝脏变硬、变小→→形成淤 血性肝硬化(心源性肝硬化)。
心肌贫血性梗死
肾贫血性梗死
2、出血性梗死(hemorrhagic infarct) 条件： （1）严重淤血； （2）双重血液供应或侧枝丰富； （3）组织疏松； 部位：肺、肠。
肉眼： 形状：肺—楔形、 肠—节段状。 颜色：红色（红色梗死）。 镜下：
组织坏死，并大片出血。
肺 出 血 性 梗 死
四、血栓的结局： 1、溶解、吸收： 2、机化和再通： 3、钙化：
血栓机化再通
五、血栓对机体的影响： 1、有利方面： （1）外伤止血作用： （2）防止出血： （3）防止感染扩散
2、不利方面： （1）阻塞血管，造成局部血循障 碍： （2）引起心瓣膜病： （3）栓塞： （4）出血、休克：弥漫性血管内 凝血（DIC—disseminated intravascular coagulation）
三、栓塞的类型及后果：
1 血栓栓子（血栓栓塞， thromboembolism）： 定义：由血栓栓子引起的栓塞 称为血栓栓塞。 最常见（95-99）。
类型： （1）动脉系统栓塞： 栓子的来源：左心腔、动脉血管 的血栓栓子。
如：亚急性细菌性心内膜炎时左心 瓣膜脱落的小血栓，心肌梗死后的 附壁血栓，动脉粥样硬化的斑块物 质等。
4、透明血栓（hyaline thrombus）： 光镜：主要为纤维素构成，呈 嗜酸性半透明状，又称纤维 素性血栓或微血栓。 部位：微循环血管内。
肾小球血管内透明血栓
表3-1 血栓和死后血凝块的区别 ———————————————————————— 鉴别 血 栓 死后血凝块 ————————————————————————
第一节 充血 Hyperemia
一、定义： 局部组织或器 官含血量 ，称 为充血。
二、分类 ： （一）动脉性充血：（arterial hyperemia） 1、定义：指局部组织或器官， 动脉输入血量，称动脉性充 血或主动性充血，简称充血。
2、特点：表现为小动脉和毛细 血管扩张，局部含血量 ， 体积 ，呈鲜红色。局部小 动脉扩张，血流 ，物质代 谢，机能活动，局部温度 。
（4）侧枝循环建立： 形成：长期慢性淤血的基础上 逐步建立起来的。 作用：维持静脉回流，改善局 部血循，有代偿作用。 不利：当淤血程度超过侧枝所 能代偿的范围时，可发生继 发性病理变化。
第二节 血栓形成 Thrombosis
Байду номын сангаас
一、定义：
活体心血管内血液凝固、或血 中某些成分析出，形成固体 质块的过程，称为血栓形成。 所形成的固体质块，称为血栓。
2、血流状态的改变 ： 血液流速缓慢、停止、漩涡，使 血小板易于与血管壁接触。 静脉（血流较缓慢）血栓比动脉 血栓多见（高4倍），下肢静 脉血栓比上肢静脉血栓高3倍。
3、血液凝固性增高： 血液凝固性增高的因素： （1）血液中血小板增多； （2）血小板粘性增大； （3）凝血功能增高。 例如： （1）严重创伤、大手术病人； （2）大面积烧伤（70）； （3）恶性肿瘤病人；
不利：如有动脉硬化者，长期充血， 则可成为血管破裂的诱因。
（二）静脉性充血：（ venous hyperemia） 1、定义：指静脉血液回流受阻， 致局部血量 ，血液淤积， 称静脉性充血或被动性充血， 简称淤血。
2、特点：表现为小 静脉和毛细血管扩 张，管腔内充满血 液，局部因含血量 而体积 。淤积的 血中，氧合血红蛋 白↓ ，还原血红蛋 白，呈暗红色。 局部血流缓慢，代 谢↓ ，机能↓ ，局 部温度↓ 。
3、原因： （1）物理性： （2）化学性： （3）生物性： （4）生理性：
4、病理类型： （1）炎症性： （2）侧支性充血： （3）减压后充血：某一局部器官和组 织长期受压血管紧张性↓ 压力解除， 小动脉反射性扩张血液涌入局部充 血。
5、后果：
有利：局部血液量 ，组织代谢 ， 机能活动 ；临床：热敷、透热疗 法。
第三节 栓塞 Embolism
一、定义：
在循环的血流中，出现不溶于 血液的异常物质，随血液流 动，阻塞血管腔的过程，称 为栓塞。 阻塞血管的异常物质，称为栓 子 （embolus）。
二、栓子运行的途径： （一）正向性栓塞: 栓子沿血流方向运行。 1、左心腔、动脉系统栓子→大、中、小 动脉→阻塞到肾、脾、肝、脑、心。 2、腔静脉系统、右心腔栓子→静脉血回 流→右心腔→肺动脉主干或分枝→ 肺 内。 3、门静脉系统栓子→进入肝脏→肝内门 静脉分枝的阻塞。
3、原因：
（1）全身性： 如：左心衰—肺淤血； 右心衰—腔静脉系统淤血。 腹腔脏器淤血。
（2）局部性： A、静脉外部受压： B、静脉腔狭窄或闭塞：
4、后果： 取决因素： （1）淤血的范围： （2）淤血程度和发生的速度：
（3）淤血后侧枝循环建立的情 况：
表现： （1）淤血性水肿和出血： 左心衰肺A压增高，阻碍肺内血液 回流肺泡壁毛细血管壁通透性 液体渗入肺泡腔肺水肿严重者 红细胞漏出到肺泡腔巨噬细胞吞 噬含铁血黄素形成心衰细胞出 现粉红色泡沫痰。
表现：栓子可阻塞于体内任何器 官或组织，常见心、脑、肾、 脾。
栓塞程度取决于栓子大小、栓塞 部位及有无侧枝循环的建立。
（2）肺动脉栓塞： 栓子的来源：95来自下肢深部大 静脉：腘静脉、股静脉和髂静脉。
表现：栓塞的程度取决于栓子 的大小、数目，栓塞的部位 及肺有无淤血（心肺功能） 等。
① 栓子小、数目少，栓塞于小的肺 动脉分枝，肺无淤血，则不引起肺 梗死。 ② 栓子小但量多，或栓子大但量少， 可引起广泛性肺小动脉阻塞或肺动 脉主干及大分枝阻塞。病人突发气 急、紫绀、呼吸困难、休克，死于 急性呼吸、循环衰竭，称肺卒中 （肺动脉栓塞症）。
gas
定义：空气或气体在循环血液 中形成气泡并阻塞血管，称 为空气栓塞或气体栓塞。 临床：头颈胸肺大静脉损伤。
5 肿瘤细胞栓子：
定义：肿瘤细胞入血，大量繁 殖，形成瘤细胞栓子，引起 栓塞。
临床：恶性肿瘤病人的肿瘤转 移。
6 细菌栓子： 定义：细菌入血，繁殖形成菌 栓，引起栓塞。 临床：感染。
第四节 梗死 Infarction
表面情况 质地 色泽 干燥、粗糙、无光泽 湿润、光滑、有光泽 质硬脆、易碎 柔软、有弹性 色泽混杂，红白相间， 暗红色，均匀一致 有横行的灰白色波浪形 上层浅黄色，似鸡脂 条纹 与管壁的关系 与管壁粘连，血管被胀大， 与管壁无粘连，易分 饱满 离，血管不胀大 ————————————————————————————————
肠出血性梗死
肠出血性梗死
3、败血性梗死(septic infarct) 形成：菌栓阻塞血管所致。 常见：急性感染性心内膜炎。
三、梗死的原因： 1、血管内：血栓形成、栓塞； 2、动脉痉挛： 3、血管外：肿瘤压迫、肠扭转、 肠套迭。
四、梗死对机体的影响： 取决于梗死的范围及受累脏器。 脑-----神经症状、致死。 心----心功能障碍、心力衰竭、死亡。 肾----腰痛、血尿。 脾----左季肋部疼痛。 肺----咳嗽、咯血、呼吸功能障碍。 肠----肠梗阻、急性腹膜炎。
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肺动脉血栓栓塞
2 脂肪栓子（脂肪栓塞 embolism）：
fat
定义：血液中出现脂滴并阻塞血 管，称为脂肪栓塞。 临床：长骨骨折， 脂肪组织严重挫伤 。
3 羊水栓子（羊水栓塞 amniotic embolism）： 定义：羊水成分入血并阻塞血管，称 为羊水栓塞。 临床：异常分娩 。
4 气体栓子（气体栓塞 embolism）：
二、血栓形成的条件和机理： 1、心血管内膜的损伤： （1）内膜损伤后，内皮细胞损伤 →内膜下胶原纤维暴露→血小 板活化→激活第XII因子→启动 内源性凝血系统。
（2）内膜损伤→损伤的内皮细胞 释放组织因子 →激活外源性凝 血系统； （3）内膜损伤→局部形成粗糙面、 胶原纤维暴露→血小板粘集并释 放ADP、血栓素A2→促使更多的 血小板粘集；同时，粘集的血小 板释放血小板因子→促进凝血过 程。
［分析讨论］ （１） 该患者可能有慢性肺淤血。镜下：① 肺 泡壁毛细血管及小静脉高度扩张充血（淤血）。 ② 肺泡腔内可见水肿液、红细胞及心力衰竭 细胞（慢性）。③ 肺泡壁纤维组织增生而增 厚（慢性）。 （２） 该患者因风湿性心脏病二尖瓣狭窄使舒 张期血液从左心房流入左心室发生障碍，血液 滞留于左心房内，失代偿引起左心衰竭，造成 左心房淤血，肺静脉流入左心房受阻，引起慢 性肺淤血和水肿。慢性肺淤血导致患者临床表 现胸闷、咳嗽、气急、夜间不能平卧、痰中带 血，X 线检查双肺纹理增粗。
CPC-1
［病例摘要］ • 患者，女，41 岁，因心慌、胸闷2 年，咳嗽、 气急30 天入院。既往有风湿病史，二尖瓣狭 窄。近一个月来症状加重，夜间不能平卧， 痰中带血。体检：体温37 ℃ 、脉搏105 次／ 分，呼吸31 次／分，血压140／90mmHg ，肝、 脾未超肋缘，腹部无移动性浊音，双下肢无 水肿。X线检查：双肺纹理增粗，心界扩大。 ［问题］ （１） 该患者肺部可能有哪些病理变化？ （２） 试分析肺部病变形成机制。
肉眼：大小不一，表面呈波纹状， 切面呈层状，红白相间。 部位：静脉或心室壁附壁血栓。
冠状窦内混合血栓
心室壁附壁血栓
混合血栓
3、红色血栓（red thrombus）： 光镜：纤维素及红细胞。 肉眼：新鲜者为暗红色，表面光 滑、湿润、有弹性；陈旧性血栓 的水分被吸收而干燥、易碎、易 于脱落，而形成栓塞。 部位：静脉——血流缓慢处。
一、定义： 指机体器官和组织因动脉血流中 断，引起局部组织的缺血性坏死， 称为梗死或梗塞。
二、类型： 1、贫血性梗死（anemic infarct）： 条件：（1）组织结构较致密 ； （2）侧枝循环不丰富 部位：心、肾、脾等。
肉眼： -形状： 锥体形、不规则形； -颜色：苍白或灰白（白色 梗死）。 镜下： -梗死区：组织坏死，结构 轮廓尚存； -梗死周围：炎症带及充血 出血带 。
（二） 反向性栓塞：即栓子是交叉
运行或逆行，较少见。 1、栓子交叉运行：发生于房间隔 缺损或室间隔缺损时，栓子由压力 高的一侧，通过缺损处进入压力低 的一侧，形成动静脉栓子的交叉运 行 ， 称 为 交 叉 性 栓 塞 （ crossed embolism ）。
2、栓子的逆行：见于下腔静脉的 栓子，在胸、腹压力急剧升高时， 如剧烈咳嗽，使栓子逆血流运行， 在下腔静脉所属分枝引起阻塞， 称 为 逆 行 性 栓 塞 （ retrograde embolism ）。