上消化道出血鉴别诊断方法与处理原则

与
均有黑便，但不一定有呕血取决于
黑
出血部位、量及速度
便
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可
为鲜红色或伴血凝块
与下消化道出血相鉴别
失
程度随出血量多少而异
血
脉搏细速、血压下降，收缩压在
性
10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状
外 周
态
外周血量不足，血管收缩，皮肤湿 冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静
黏
向撕裂大出血
膜
急诊内镜可发现
撕
裂
综
合
征
食管 贲门 粘膜 撕裂 伤伴 出血
恒 径 动 脉 综 合 症
Dieulafoy综合征
毕
II 式 术 后 出 血
胃 血 管 增 生 不 良
临
床
呕血、黑便
表
失血性周围循环衰竭
现
氮质血症
发热
血象
60岁以上患者死亡率高于中青年人
呕
血
是上消化道出血的特征性表现
内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结 合活检可鉴别良恶性
食 管 溃 疡
胃 角 溃 疡
A1 期
溃 疡 腐 蚀 血 管
球 部 对 吻 性 溃 疡
Du 伴 出 血
食
管
骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶 猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红
胃
反复发作；
底
有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病 史；
出现贫血
正细胞正色素性贫血
出血24小时内网织红细胞即升高，如持续 升高，提示出血未停止
出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可 达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正
常
溃疡出血后疼痛减轻机制：
出血后溃疡及其周充血、水肿消退， 痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触， 大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸
静
出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；
脉
预后差，死亡率高；
曲 张
体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；
亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性
破
胃病等引起。
裂
出
血
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
胃 底 静 脉 曲 张
食 管 曲 张 静 脉 出 血
门 脉 高 压 性 胃 病
PHG 伴 出 血
急
起病急骤，常以出血为首发症状
性
多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、
胃
烧伤、严重感染、大手术后及用激
粘 膜 病
素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ）
药物后
病变多发生于胃体高位，呈多发性 糜烂或浅表溃疡
否
改善
停
红细胞计数、血红蛋白、红细胞压
止
积测定继续下降，网织红计数持续 升高
的 判
补液与尿量足够时，血尿素氮仍持 续升高
断
诊
病史与体征
断wk.baidu.com
实验室检查 消化液检查
分
内窥镜检查
析
X线钡餐检查 ： 出血停止后进行
0
0.1
0.2
死亡率
0.3
再出血率
结果（%）
0.4
0.5
0.6
0.7
胃十 二指 肠溃 疡出 血
居消化道出血首位，年轻人好发
球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动 性
常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛 加重，部分患者出血后疼痛缓解
一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大 便潜血阳性，量大可呕血
循
脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不
环
安，重者反应迟钝、意识模糊
衰
老年人死亡率高
竭
氮
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
质
肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在
血
肠道吸收，致血中氮质升高
症
肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流 减少，肾小球滤过率下降，氮质储留
出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48 小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续 升高，提示出血未停止。
胆
道
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上 腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便
出
由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管
血
瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主
要表现
出血多较突然、凶猛，体检可及肿 大而压痛的胆囊
可有周期性表现
胆 道 出 血
EST术 后出 血
食
管
贲
剧烈呕吐、腹内压骤增
门
贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵
如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续 升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭
发 热
大量出血后，24小时内常出现低热 一般不超过38℃，可持续3～5天；
机制：循环血量减少、周围循环衰 竭，致体温调节中枢功能障碍；贫 血、基础代谢增高；
发热超过39℃，持续7天以上，应 考虑有并发症存在。
血
象
失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才
NASIDs所致幽门前区溃疡
胃
癌
很少大量出血，多为少量持续出血
有时溃疡型胃癌可引起大量出血
年龄多在50岁以上，伴食欲不振、 进行性消瘦
体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴 结肿大（晚期）
溃 疡 型 胃 癌
肠 型 胃 癌
胃 淋 巴 瘤
MALT
淋 巴 瘤
粘膜相关组织淋巴瘤 （MALT ）
胃 肠 间 质 瘤
因
30～40%； 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂
占25%；
出血性胃炎：占5%；
胃癌；
慢性胃炎及十二指肠炎；
胆道出血：占0.18%～5.5%；
胰腺出血；
其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－ Weiss syndrome）等
食管静脉曲张 胃癌
胃溃疡 十二指肠溃疡
胃黏膜糜烂 Mallory原因不明
肝硬化肝功能的影响：
肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝 昏迷等
并
发
症
失血性休克 肝性脑病
肾功能不全
贫血
诊
断
上消化道大出血的早期识别
与
是否是真性上消化道出血
鉴 别
出血量的评估
诊
出血是否停止的判断
断
出血病因和部位的判断
失 血 量 估 计
出
血
反复呕血
是
外周循环衰竭经补液及输血后未见
上消化道出血的鉴别 诊断方法与处理原则
1
定
义
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆等
引起的出血，胃空肠吻合术后的空
肠病变亦属此范围。
上消化道大出血：一般是指一次 （数小时内）的失血量超过800ml 或循环血量的20% 的上消化道出血。
部 位 与 范 围
病
胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占
变
出血可在短期内反复发生，但愈合
迅速不留瘢痕
急
包括急性糜烂性胃炎、急性应激性
性
溃疡
胃 粘
严重烧伤引起的急性应激性溃疡称 Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起 的溃疡称Cushing溃疡
膜
大量饮酒、药物如激素、非甾体类
病
消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎
变
急诊内镜检查可明确
NASIDs所致的糜烂性胃炎