室性早搏

室早是否需要治疗，主要 取决于其临床意义，在评价 室早的临床意义时, 应结合 患者的临床情况, 包括有无 器质性心脏病、心功能状况、 存在心肌缺血与否进行综合 分析, 而不应仅孤立地考虑 室早的频发程度与类型。
无器质性心脏病 伴室性早搏
无器质性心脏病伴室性早搏
• 一般预后较好，让患者明确早搏的良性本质，首 先使打消其各种顾虑，进行心理治疗。发作时如 无明显症状，可不治疗。有症状者，可予心里疏 导，消除诱因，必要时给予β-受体阻滞剂或非二 氢吡啶类钙拮抗剂以缓解症状，从预后角度讲不 推荐抗心律失常药物治疗。对于频发伴明显症状 而无法耐受者的室早，特别是起源于流出道的室 早，药物治疗无效时可考虑导管消融，成功率较 高。
心功能不全伴室性早搏
• ③导管消融 对于频发药物治疗无效的单行性室 早，在心功能可以的情况下，少数患者可尝试导 管消融。 （研究发现，导管消融缺血性心肌病患 者的频发室性期前收缩可提高左室射血分数，逆 转左心功能，但室性期前收缩负荷的临界值尚不 确定） • ④ICD 对于室早合并室颤或血流动力学不稳定室 速患者，如果预期生存时间在1年以上，应植入 ICD进行SCD二级预防。如果心衰合并室早患者， 其LVEF>35％，则不应植入ICD进行SCD一级预防， 除非LVEF<或=35％。
Schamaroth室早的分类
根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理 性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。
室早指数
• 室性早搏指数（PI）是指室性早搏的联律间期与 前次心律QT间期的比值 ，其计算公式如下：室性 早搏指数(PI)=RR’(联律间期)/QT间期 ，室性早 搏指数与室速和室颤的发生密切相关 ，当PI＜ 0.85：容易引发室速或室颤， 而PI＞0.85：相对 安全。
运动所诱发 的室性早搏
运动所诱发室性早搏
• 运动过程中或运动后频发室早与严重心血管事件 的发生有关，但是否会导致心脏性猝死尚无肯定 的依据。运动诱发的室早可见于正常人，除非与 心肌缺血或持续室速有关，否则可无需治疗。 • 值得注意的是：运动试验中出现室性早搏，是运 动试验可疑阳性标志之一。
结语
无器质性心脏病伴室性早搏
• 近年来国外有研究提出，频发的特发性室性期前 收缩会造成心动过速性心肌病。 • 有研究显示：心脏结构正常者频发室性期前收缩 引起左心功能下降及左室舒张内径增大，且室性 期间收缩负荷与左室功能呈负相关，因此此类室 性期前收缩患者需要密切观察。 • “十二*五国家科技支持计划课题”“特发性流出 道室性心律失常”于2012年正式启动，希望通过 该研究给这类病人制定出科学方案。
疑问：
• 某患者急性ST段抬高型心梗（下壁），血压 90/60mmHg，出现窦性心动过缓，心室率50次/分， 频发室性早搏、短阵室速，抗心律失常药物如何 选择？ • 利多卡因or观察？
心功能不全 伴室性早搏
心功能不全伴室性早搏
•
研究证实，频发室早可增加心脏性猝死率，因 此应重视心衰病人室早的治疗。 • ①积极寻找诱因并纠正导致室早的潜在因素， 如改善缺氧、纠正电解质紊乱、血运重建等。 • ②药物治疗 最佳药物治疗：包括ACEI、ARB、 β-受体阻滞剂、螺内酯及利尿治疗等。 • 抗心律失常药物治疗：室早不引起明显症状的 心衰患者也可给与β-受体阻滞剂治疗。对于频发 的室早尤其是合并室性心动过速或心室颤动，应 给予胺碘酮或联合β-受体阻滞剂治疗，但禁用Ic 类药物。
新年
室性期前收缩的风险 评估与处理
心内 郭亮
Leabharlann Baidu
前言
• 室性早搏（简称室早）是临床上常见的心律失常， 其发生人群广泛，临床症状差异颇大，患者的临 床预后各不相同，正确的临床处理有赖于对室性 早搏的危险性评估。以下简要简绍几种室性早搏 的风险评估。
Lown分级
Lown分级仅应用于心梗病人
• Lown氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早 提供了重要的理论指导 ，但Lown氏分级有明显的 局限： • 1.Lown 氏分级未结合临床情况判断预后, 而有无 器质性心脏病对室早患者的预后是至关重要的； • 2.考虑基础电生理机制,而折返激动, 后除极与异 位自律性增强所致室早的预后也不尽相同； • 3.过分夸大了R on T 室早的危险性；所以，不应 把Lown 氏分级推广至AMI以外的情况, 特别是无 器质性心脏病个体。
综上所述，临床处理室早时 需结合患者的病史，有无合 并心脏病、并结合临床表现 及相关的实验室检查，对室 早进行风险评估，选择正确 的治疗方案。
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新 年
心室的易颤指数
• 有学者根据室早的联律间期计算心室的易 颤指数 ，该指数=RR’×QT/RR，易颤指数 ＞1.4的室早易引发室颤 易颤指数为1.11.4的室早易引发室速 。
R on T 室早
• R on T室早是最具潜在危险的室早 ，T波的峰顶是 心室两种不应期的分界线，前为有效不应期，其后 为相对不应期，在相对不应期，心室肌的兴奋性从 零正在逐渐恢复到100％；T波峰顶前20~30ms为心 室易颤期,落入此期的室早如同导火索，可引发室 颤 。 但R on T室早发生率很低，AMI前24h，R on T室 早仅占2％；ACS发生10min内，R on T室早发生率 为8％，仅有4％的室速或室颤是R on T室早所引 发 ；不是所有R on T室早都能引发室速和室颤，R on T室早是否引发室速、室颤与多种因素有关：1） 心脏基础状态；2）交感神经的活性；3）室颤发生 的阈值等。
冠心病伴室性早搏
• 药物治疗：包括抗心律失常和抗心律失常上游药 物。前者主要为β-受体阻滞剂和胺碘酮；后者为 无直接心电生理效应，但可改善心脏重构、预防 或减少室性心律失常发生的上游药物，如ACEI、 ARB、调脂药、螺内酯等。
冠心病伴室性早搏
• 导管消融：使用于有明显症状的频发、药物治疗 无效或不愿长期接受服药的患者。 • 血运重建和室壁瘤切除：对室性早搏治疗有一定 效果。 • 植入型心律转复除颤仪（ICD）缺血性心脏病室早 不是ICD适应症，除非室早诱发室性心动过速和心 室颤动。
冠心病 伴室性早搏
冠心病伴室性早搏
• 冠心病室早包括急性心肌缺血和陈旧性心肌梗死 室早，特别是前者有一定的风险。急性心肌缺血 所致的频发室早可能触发血流不稳定的恶性心律 失常，应严密观察和处理。而陈旧性心肌梗死的 室早患者如无症状，一般无特殊治疗。
冠心病伴室性早搏
• ①急性心肌缺血时的室早 应积极处理心肌缺血 和电解质紊乱，酌情使用β-受体阻滞剂降低交感 兴奋性，减少触发恶性心律失常的发生率。 • ②陈旧性心肌梗死室早 • 除了β-受体阻滞剂，不推荐对无症状的室早给予 抗心律失常治疗。但心梗后频发和连发室早伴EF 值明显下降者心脏性猝死风险增加，应积极干预， 改善远期预后。