过敏性鼻炎-哮喘综合症诊疗新进展

鼻-支气管反射：鼻和鼻窦膜上的三叉神经末梢受到刺激兴奋 时，能引起支气管平滑肌收缩，导致支气管阻力增加和肺顺 应性降低，甚至氧分压降低，出现BA的临床表现。
呼吸方式的改变：当AR患者鼻粘膜肿胀、鼻甲肥大和分泌物
的潴留可导致鼻塞时，使患者被迫以鼻呼吸为主转变为以口
呼吸为主，这样变应原可以避开鼻粘膜屏障而直接进入下呼
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2.共同解剖生理
一个气道，一种疾病
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2.共同解剖生理
内镜下表现
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2.共同解剖生理
显微镜下表现
组织学表现哮喘与鼻炎有类似过敏反应，上图为嗜酸性粒细胞的染色
鼻炎
哮喘
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3.发病机制
三种学说
鼻后滴漏综合征：AR患者鼻内透性分泌物可经鼻后孔和咽部 流入或吸入肺内，称为“鼻后滴漏综合征”，特别是仰卧位 时鼻内炎性分泌物流入气道，极可能是AR发展为BA(特别是 夜间BA)的重要原因。
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3.抗白三烯药物
是目前唯一一种每日服一次的强选择性白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特对半胱氨酰白三烯( CysLT)受体有高度的亲和性 和选择性，能有效地抑制LTC，LTD和LTE与 CysLT受体结 合而无任何受体激动活性。
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4.变应原疫苗治疗
变应原疫苗治疗也称脱敏治疗或特异 性免疫治疗(SiT)，也称脱敏疗法，可 以减缓过敏性疾病的自然病程。
环境 因素
食物、食物添加剂、 饮食习惯
地区、居住环境、 职业因素
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1.病因相同
遗传 因素
患者多为变应个体
.7%多有过敏家族史
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2.共同解剖生理
鼻腔到细支气管的整个通道是一个整体 ，是支气管鼻炎-哮喘综合征的解剖学与 生理学依据。AR和BA是气道不同部位的 变态反应性疾病。实验证明在CARAS患 者中，上或下呼吸道过敏原激发试验均可 导致呼吸道的另端发生炎症反应。
过敏性鼻炎-哮喘综合症
过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系 过敏性鼻炎-哮喘综合症的诊断 过敏性鼻炎-哮喘综合症的治疗
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一
过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系
过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系
共同 解剖 生理
病因
相同
关系
发病 机制
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1.病因相同
变应原、刺激性气体、 病毒感染
社会因素、 经济条件
过敏性鼻炎-哮喘综合症 CA围内40%的人口受过敏性鼻炎的影响 40%的过敏性鼻炎患者患有哮喘 80%有哮喘症状的患者有过敏性鼻炎症状
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过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR) 支气管哮喘(bronchial asthma，BA)
是呼吸道常见的过敏性疾病，除了在临床表 现的部位不同外，二者在病因学、发病机制 和病理学改变等方面均极为相似。
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1.吸入糖皮质激素
对于以哮喘为主要表现的患者可以使用联合制ICS+LABA进行治疗。
目前常见的联合制剂有： 沙美特罗氟替卡松粉吸入剂 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 丙酸倍氯米松福莫特罗气雾剂等
联合制剂可以较快的缓解哮喘的症状，控制下气道炎症。
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2.抗组胺药
2010变应性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA)指南推荐 CARAS患者将新一代抗组胺药作为一线治疗药(氯雷他 定、地氯雷他定、西替利嗪) 抗组胺类药物与细胞的组胺受体竞争性地结合可以拮抗或 抑制上、下呼吸道变态反应性炎症
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4.变应原疫苗治疗-主要作用机制
1、Th1/Th2功能的调节; 2、“阻断抗体”理论:IgG可以竟争性地阻断变应原与IgE的结合 抑制炎性介质的释放; 3、修饰树突状细胞(DC)诱导免疫耐受 4、透导外周耐受，即IL-10诱导的抗原特异性T细胞失能可以形成 外周耐受 5、调节性T细胞(CD4+CD25+Tr细胞)的调节作用。
吸道引发哮喘。
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People's Hospital of Zhongwei City
二
过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断
过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断
病史
临床 症状
体格 检查
实验室 检查
影像学 表现
鉴别 诊断
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1、病史询问
1 上呼吸道症状 2 下呼吸道症状 3 常见合并症
特异性免疫实验：
（1）过原皮肤点刺试验(SPT)是目前诊断CARAS的主要 指标之一。 （2）血清变应原特异性IgE检测。当SPT试验阴性但强 烈提示过敏者，建议行血清过敏原特异性IgE检测。
肺功能检查：
支气管舒张试验或激发试验阳性。 昼夜PEF变异率≥20%
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4.影像学检查
鼻窦X片检查可排除是否并发鼻窦炎。
世界变态反应组织正式提出了过敏性鼻炎-哮 喘综合症（Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome.， CARAS)这一新的医学诊
断术语，为支气管哮喘伴有过敏性鼻炎患者的临床诊 断和治疗提供了理论依据。
作为一个综合征，过敏性鼻炎-哮喘综合征最 主要的特点就是兼具过敏性鼻炎和哮喘，把握住二 者之间的关系，能够提高AR和BA的诊断准确率和 治疗有效率。
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2.体格检查
鼻部症状发作时，鼻镜检查可见鼻粘膜苍自、水肿，鼻腔有 水样或粘液样分泌物，鼻甲肥大。
典型的哮喘病发作时，在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气 相为主的哮鸣音，呼气相延长。听诊时应注意哮鸣音的分布、 强弱和时相。
伴发眼结膜炎者，还可见眼睑肿胀、结膜充血。
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3.实验室检查
胸部x线检查主要对哮喘病并发症和哮
喘病鉴别诊断具有重要价值。
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三
过敏性鼻炎-哮喘综合征的治疗
过敏性鼻炎-哮喘综合征的治疗
治疗
避免接触过敏原 药物治疗
免疫治疗
患者教育
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治疗原则——上下气道炎症同治
上气道治疗方法
下气道治疗方法
上下气道均覆盖的药物
鼻用激素 抗组胺药
吸入激素
白三烯受体拮抗剂 奥马珠单抗 免疫治疗
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1.吸入糖皮质激素
患者一且确诊为 CARAS，上、下呼吸道同时吸入糖皮质 激素(丙酸倍氯米松气雾剂，布地奈德鼻喷剂、气雾剂， 氟替卡松鼻喷剂、气雾剂，环素奈德气雾剂等)。也可以 借助口鼻两用雾化罐，采用经鼻吸入糖皮质激素(丙酸倍 率米松气雾剂，布地奈德气雾剂)进行上、下呼吸道的联 合抗炎治疗。经鼻吸入可有效保护患儿上下呼吸道生理功 能，且对鼻、肺部通气功能也有较好的治疗效果。