肿瘤的流行病学

二、信息偏倚（Lnfor mation bias） 1、诊断怀疑偏倚（Oliagnostic suspiciun bias） 对怀疑或暴露人诊断倍加注意。 2、暴露怀疑偏倚（E xposurt Suspiciun bias） 调查员倾向性问题引起暴露的错分。 3、回忆偏倚（Recall bias） 在病例对照中存在 4、家庭信息偏倚（Family sofor mation bias） 聚集性研究中容易出现 患风湿性关节炎病人，是否有家庭聚集性 往往出现该偏倚
2、恶性肿瘤是医学领域一大科学奥秘和一 大科学难题 癌症是以细胞异常增殖及转移为特点 的一大类疾病，其病因和发病机制蕴藏着 人 类生 命活 动中 最深 刻 的科 学奥 秘及 难 题。癌症的发生及发展，因其涉足的因素 复杂，阶段多态、环境和遗传交互作用方 式多样揭示其奥秘及其规律，给科学研究 带来了重大的科学难题。
流行病学研究方法中的分析方法 多因素分析方法－－描述性研究 1、回归： （1）多元回归 （2）逐步回归，以逐步回归方法应用最多 （3）岭回归 2、判别分析：精度、效率均高于回归分析 方法 Dvserimint arlysis
分子流行病学研究设计
一、概念和特点 “分子 流行 病学 研究 是应 用 现代 的分 子生 物 学、分子免疫学、分子遗传学等实验检测技术，测 量各种生物学标志物，同时采用流行病学研究设 计，从分子基因水平阐明疾病和健康的分布规律及 分布机理，确定其决定因素进而制定出可实施的预 防策略和措施，以防治疾病、增进健康”。 流行病学研究设计的原理、方法、模式与现代 生物学标志物涉足的诸学科原理、方法及应用模 式，科学有效地结合。使其在检验假说阐明发病机 理上具有双重功能。
2、研究内容及类型 肿瘤流行病学主要寻求关联证据和因 果证据。在循证医学证据5级分类其研究内 容为：不同设计功能定位不同，存在偏倚 类型不同；统计分析方法不同。 类型：描述性、分析性、实验性、模型及 分子流行病学。
流行病学研究设计类型 一、基础设计（Basic designs） 1、现况研究（Cross-scetional study） 2、病例对照研究（Case-contr ol study） 3、群组研究（Conort study） 二、杂交设计（Hybr id dcsigns） 1、双向研究（Ambidirect ional study） Case-contr cl 结合 Cohort
（3）国内外癌谱变化 国外发病：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、 前列腺癌 死亡：胃、肝、结直肠癌 国内死亡率顺位： 70年代：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌、 宫颈癌 90年代：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、 结直肠癌
（4）累积死亡率（0－64岁）全球平均累积死 亡率为10% 中国大城市累积死亡率为20% ，高发区及 农村25% －50% （5）中国癌症所致经济损失 世界银行测算：1990年我国因癌症造成的 失能调整生命年占总失能调整生命年的9.2% ， 高于脑血管6.3% 、心血管2.1% 。全国因癌症损 失的失能调整生命年为185.1万人年，经济损失 高达1432.3亿元。2000年我国死亡140万，发病 180万，每年用于癌症病人医疗费约800亿元， 占卫生总费用20% ，远高于其他慢性病的医疗 药费。
3、检出征候偏倚（Qet ect ion signal bias） 局外因素和内在因素引起的症候 雌激素Ú子宫内膜癌的征候出现Ú仔细检查 发现子宫内膜的雌激素引起出血。而并非子 宫内膜癌的本身出血。 肿瘤病人Ú肿瘤科，该科发现病人多 Ü 普通内科Ú而发现少
4、易感性偏倚（Susceptihilyty bias） 暴露引起某病：研究结果出现相反情况， 在局外人的联系性更强，就存在与易感性偏 倚，与素质有关健康工作效应。 Non-respondent bias 5、无答复偏倚：Casc-oontr ol和Cchor t 中出 现。 6、团体成员偏倚（Member ship bias） 团体成员的构成上有差别、又无法标化而 出现。
（2）中国癌症流行趋势 90年代初我国每年死于癌症病例数约130 万，发病估计为160万，居死因第二位。癌症 粗 死 亡 率 70年 代 为 83.65/105， 90年 代 为 108.26/105，上升29.42% 。调整死亡率70年代 为 84.58/105， 90年 代 为 94.36/105， 上 升 11.56% 。 其中调整死亡率上升幅度最大的是肺癌， 上升111.85% 。 其中调整死亡率下降幅度最大的是宫颈癌 下降达69% （见表2）
通过传统的医学研究主要包括流行病 学临床及基础医学研究揭示人类癌症发生 是环境危险因子与遗传因素交互作用的结 果，纯遗传病因只占10% 。随着人类基因 组计划、环境基因组计划、功能基因组计 划、蛋白组学计划及糖组学计划实施、分 子流行病学研究的进展，癌症病因及机制 将从基因及分子水平加以揭示，然而它是 艰巨的二十一世纪长期研究，克服现存的 巨大科学难题方可解决。
2、其他杂交设计
（1）选择性现况研究：Cohor t+cross- 职业性研 究，特殊病因研究 （2）后向现况研究：多用于历史回顾法 （3）重复性情况：Cross+Cross：监测研究 （4）随访研究：Cross+cohorte某病人群Ú转归 （5）重复跟踪研究：Cohort+cohort 群组研究，在进行中发现开始因素没选准， 第二年可以采用新的因素，二者重复跟踪 （6）干预跟踪研究：Cohort+et～Cohor t研究在 进行一段时间以后（若干年），若看到某 因素已经显示作用时，然后对该因素进行 干预。
三、不完整设计 1、病因学研究（Ecologle study）
肿瘤病因学研究方面更多，十个地区观察相关。
2、比例研究（pr oportional study）
因素的不同程度暴露，起不同的健康效应。
3、地、时聚集性研究（space/sime cluster）
study多用于环境毒物的研究
4、家庭集聚性研究（Family cluster study）
表1 全球不同地区癌症发病率（1/105）比较
地区 南非 西非 南美 北美 东亚 东南亚 西亚 东欧 北欧 西欧 澳大利亚/新西兰 发达国家 发展中国家 全球*** 年龄标化率(ASR) 0-64岁癌症患病风险(% ) 男 217.5 81.2 201.4 357.4 205.3 131.1 151.1 290.0 263.4 318.7 358.6 301.0 153.6 201.9 女 153.7 94.1 201.8 281.5 126.2 120.1 111.3 197.2 235.1 230.6 283.2 218.3 127.9 157.8 男 9.4 4.8 9.3 16.2 10.5 7.0 8.0 16.2 10.9 14.9 15.6 14.4 8.2 10.0 女 8.7 6.6 11.2 15.3 7.3 7.8 6.9 12.4 13.0 13.2 15.8 12.5 8.0 9.2
表2 1991-2000年我国部分地区**主要癌症 死亡率(1/105)变化
癌症部位 全部 鼻咽 食管 胃 结直肠 肝 肺 乳腺 宫颈 膀胱 白血病 城市 1991 123.92 2.17 8.94 19.69 8.53 19.63 32.53 3.11 1.49 1.83 3.60 2000 变化(% ) 1991 146.61 2.14 9.06 19.94 11.19 22.19 42.08 4.32 1.08 2.26 3.82 农村 2000 变化(% ) 11.03 4.71 -6.62 -7.14 17.51 17.21 47.73 39.73 -17.32 19.82 -3.93 18.31 101.39 112.57 -1.38 1.70 1.78 1.34 16.32 15.24 1.27 22.55 20.94 31.18 5.14 6.04 13.04 22.25 26.06 29.38 14.29 21.11 38.91 1.51 2.11 -27.52 2.31 1.91 23.50 0.89 1.11 6.11 3.31 3.18
设计时控制混杂偏性： （1）限制法：研究对象在某些限制性变量上表 现一致，以保持同质性。 （2）匹配法：这种方法（个体、数匹配）应用 较多，自然匹配是双胞胎。 在分析时考虑控制混杂偏性： （1）分层分析法 一个变量按向在特征、分层，将在分层内 分析暴露变量与疾病的关系，层内保持同质 性。 （2）logistie回归方法
恶性肿瘤流行病学
北京大学公共卫生学院 王润田
一、恶性肿瘤流行病学研究面临的挑战 1、恶性肿瘤对人类生存是一大严重威胁 （1）世界癌症流行趋势 2000年世界癌症发病1,006万人，死亡621万 人，现患2241万人。发病与死亡比10年前增长 约22% 。世界不同地区发病率明显不同，北 美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最低。 （见表1）
三、混杂偏倚（Confounding bias） 研究中存在一些危险因子，其中一些是暴 露变量，还有些外部变量、疾病变量、以及潜 在变量、混杂变量，可以分析主要暴露变量。 另外的危险因子，在非暴露组而引起疾病 吸烟Ú肺癌 非吸烟的其它因子引起肺癌 这个外部变量可以干预主要暴露与疾病的 相关效应，出现混杂效应、效应修正；前者是 偏性，歪曲主要暴露与疾病的程度，效应修正 则是各因子之间的联系效应问题，即增强或缩 小主要暴露与疾病间的关联。
二、肿瘤流行病学功能定位、研究内容及 类型主要研究成果 流行病学研究有三条准则，一是基于 人群为基础的研究；二是充分地对比；三 是对比的标志是率。 肿瘤流行病学在上述三准则遵循条件 下，可利用医学和非医学各种方法、手段 实施研究。
1、功能定位 （1）提出病因假说：对病因尚不清楚的 条件下通过肿瘤流行病学研究可提出研究 方向、形成假说(如移民研究、出生群组研 究)。 （2）验证病因假说：从循环医学证据已 累积一定程度时可实施验证性研究，提供 群 体 无 偏 估 量 (即 无 偏 倚 的 循 证 因 果 证 据)。
2、人群现场试验(人群干预试验)
Community experlmental
3、类实验（Quasi-experlmental） 不严格的实验流行病学，随机情况是不严 格的 ，而 是根 据自 然形 成的 某种 状况 进行 研 究。
பைடு நூலகம்
流行病学研究中的偏倚类别及控制方法
一、选择偏倚（Select ion pias） 选择研究对象，入选与落选二者在某 些方面存在明显差异造成不可避免的系统 误差，现在只能确定方向，夸大或缩小暴 露与疾病的关系程度，即歪曲真实效应的 方向，以后是定量化问题。
1、入院率偏倚（Aohr lssion rate bias）Poca Pocasol偏倚选择病例对照不同而出现的偏倚， 由于入院率不同而引起的。可能使待研究的因素分 布有差异。 在地区选出的病例、对照、分布是随机的，就 不存在该偏倚。 2、奈曼比偏倚（Cohort cr oss） 现患和新发病例之间存在偏倚 新发病人中急死存在，这部分人应看不到，查 不到。 选择现患病例Ú偏倚 Ü 研究时点上的幸存者，其易患因素在改变。
四、实验研究（Exper lmental study） 将处理随机分配到人群中 1、临床试验（Clinlcal frlal）
病因因子试验：某药治膀胱癌 Ü 该药可以引起其它癌（肾癌） 应用析因分析 危险因子处理试验 冠心病：处理控制其危险因子Ú观 察转归停止试验 停止其某项危险因子， 如吸烟，以观察
65岁前全球平均患癌风险为10% 。 W HO专家预测，2020年全球人口80 亿，癌症发病将达到2000万人，死亡将 达到1200万人，癌症将成为新世纪人类 第一杀手，对人类生存构成最严重的威 胁。 美国癌症流行趋势变化引人注目， 据1992－1998年报告，美国从90年代开 始，癌症发病及死亡率均呈下降趋势， 2001年开始美国癌症死亡总例数亦开始 下降。