=临床合理用药2013.12

临床合理用药
张云芳
洛阳正骨医院 临床药学研究室
合理用药的基本要素
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不合理用药的表现
❖——在不需要药物治疗时用药
无维生素缺乏症状而长期使用多种复合维生素制剂的 无钙缺乏症状而长期使用大剂量补钙剂 无营养不良症状而长期应用滋补强壮药
❖——在需要药物治疗时错用药
对原因不明的儿童腹泻，过多使用抗生素和止泻药 滥用针剂和激素
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❖——应用不安全药Leabharlann Baidu
儿童或运动员为促进生长或增进食欲滥用同化 激素
儿童患者无顾及的使用氨基糖苷类抗生素
❖——药物使用不当
过分依赖注射给药途径 抗菌药物使用剂量不足，疗程不足，导致致病 菌耐药 大处方，多药并用
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❖“三素一汤”
抗生素 激素 维生素 输液
不合理用药现象严重！
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临床不合理用药的后果
❖临床后果： 治疗延误、失败、不良反应加重 导致药源性疾病
❖社会后果： 医疗机构和医生信誉受损，病人投诉 社会资源浪费，病人负担增加 误导医药产业发展
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提纲
一、抗菌药物的合理使用 二、中药注射剂的合理使用 三、肠外营养药类药物的合理使用 四、动物骨多肽类制剂的合理使用 五、其他类药物的合理使用 六、关注药品不良反应
颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术
乳腺手术 周围血管外科手术
腹外疝手术 胃十二指肠手术
阑尾手术 结、直肠手术
肝胆系统手术
胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术
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一、抗菌药物的合理使用
（一）抗菌药物临床应用的基本原则
1. 抗菌药物治疗性应用的基本原则 2. 抗菌药物预防性应用的基本原则 3. 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
（二）抗菌药物临床应用的管理 （三）抗菌药物使用中存在的问题
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1. 抗菌药物治疗性应用的基本原则
联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。 为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不 超过三联。 不良反应相同的药物应避免联合应用。
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2. 抗菌药物预防性应用的基本原则
❖内科及儿科预防用药
▪ 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可 能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效
给药途径
轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药 物 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保 药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜 致过敏、不常使用）
给药疗程
一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁 菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
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病例1 无指针滥用抗生素
男性患者，36岁。单纯发热1个月，体温波动于38℃左右，外周血白 细胞总数和分类均不高，在当地医院未能明确诊断，但是却按照细菌感染 先后使用了包括喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药物多达十余种 抗菌药物，体温不仅没有减退，反而逐渐升高。入院时体温39℃ ，精神 萎靡，胃纳极差，不愿下床活动。体格检查发现颈部有数十个成串的肿大 的细小淋巴结，可活动，没有压痛。外周血白细胞总数和分类不高，嗜酸 性细胞计数亦正常，反复血液培养没有找到细菌，骨髓穿刺检查没有发现 异常，其他各项检查均没有发现可供确诊的依据。拟行颈部淋巴结活检。
入院时根据病史和体格检查结果，认为感染的依据不足，所以停止使 用任何抗细菌药物，同时积极进行相关检查。停药后第二天体温开始下降， 第三天接近正常，第四天完全正常。此时原来肿大的颈部淋巴结不可触及， 也就无法进行淋巴活检。继续观察一周体温不再上升，病人一般情况迅速 改善，恢复健康。
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▪ 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药， 常不能达到目的
▪ 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应 尽量不用或少用
▪ 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻 疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、 肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
❖ 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 （病例一） ❖ 尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用
抗菌药物 ❖ 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 ❖ 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点
制定。
▪ 品种选择 ▪ 给药剂量 ▪ 给药次数 ▪ 给药途径 ▪ 疗程 ▪ 联合应用
应用范畴。
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❖外科手术预防用药
药物品种的选择
视预防目的而定 ➢ 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物
。 ➢ 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污
染或可能的污染菌种类选用。
选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及 价格相对较低的品种。
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手术名称
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抗菌药物的联合治疗
凡使用一种药物能够达到治疗目的时 ，不要使用第二种和第三种。
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抗菌药物的联合应用指征
1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的混合感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染（例如：感染性心内膜炎、 败血症等）。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如 结核病、慢性骨髓炎等） 5. 联合用药时可以减少毒性反应。
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2. 抗菌药物预防性应用的基本原则
❖外科手术预防用药
基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药
1.清洁手术 通常不需要预防应用抗菌药物，仅在以下情况： 手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免 疫缺陷者等高危人群
2.清洁-污染手术 需预防用抗菌药物。 3.污染手术 需预防用抗菌药物。 4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防