脓毒血症详解

与脓毒血症相关的几个概念
多器官功能障碍综合征（MODS）
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同 时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍。
脓毒血症
与脓毒血症相关的几个概念
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测
与支持指南
严重全身性感染和感染性休克治疗指南

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
常用监测指标的选择与影响因素1 临床表现
平均动脉压、尿量、皮温、花斑、毛细血管再 充盈速度、神志等等。 敏感性差，不能反映组织氧合。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
常用监测指标的选择与影响因素2 CVP和PAWP
CVP8~12mmHg，PAWP12~15mmHg可作为 严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动 态观察。 注意导管位置、心率、左心室顺应性、肺静脉 压、胸腔内压、腹内压等的影响。
体循环监测参数：心率、血压、中心静脉压 （CVP）、心排血量（CO）、体循环阻力（SVR） 肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压 （PAWP）和肺循环阻力（PVR）

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
常规血流动力学监测

氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消 耗（VO2）等 氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏血氧饱和度、混合 静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度 （ScvO2）
N. DVT预防
Severe sepsis 患者应接受小剂量肝素或低分子肝 素预防DVT 对有肝素禁忌者，推荐使用物理措施，除非有周围 血管病 血小板减少、严重的凝血障碍、急性出血、近期 颅内出血 对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应 用药物和器具

严重全身性感染和感染性休克治疗指南
迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
C. 抗生素治疗 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素 治疗。(留培养后应用) 经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌
（广谱），注意药效学与药代学。
经验性治疗向目标性治疗转换。
不断追踪病原学变化。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
血流动力学监测的目的与意义

严重感染与感染性休克患者应尽早收入ICU并进行 严密的血流动力学监测。 早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严 重感染与感染性休克患者的治疗。

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
常规血流动力学监测


严重全身性感染和感染性休克治疗指南
M. 碳酸氢钠应用
有研究表明，PH降至7.25时，对心血管系统和血管 活性药物的发挥无不利影响 PH大于7.15时无须补碱 液体复苏是纠正酸中毒的关键 严重酸中毒时可以适当补碱，但应注意“少量分次， 宁酸勿碱”原则

严重全身性感染和感染性休克治疗指南


成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
感染性休克的诊断
１、临床上有明确的感染； ２、有SIRS的存在； ３、收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度 超过40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药 物维持； ４、有组织灌注不良的表现，如少尿（小于30ml/h） 超过1小时，或有急性神志障碍。
A. 液体复苏 B. 病原学诊断 C. 抗生素治疗 D. 控制感染源 E. 血管活性药物 F. 激素 G.重组人类活化 蛋白C

H. 血制品应用 I. 机械通气 J. 镇静、镇痛、肌松 K. 血糖控制 L. 血液净化 M. 碳酸氢钠应用 N. DVT预防 O. 应激性溃疡预防
具有内在抗凝和抗炎特性 禁忌：严重的出血风险
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
H. 血制品应用 RBC
仅Hb<7.0g/dL才输，达到目标为Hb7.0–9.0g/dL 明确的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒时指征放
宽。 CVP达标后中心静脉血氧饱和度仍低于70%，输 RBC将HCT提高至30%以上。 严重感染引起的贫血不推荐引用EPO，但适用于 肾功能衰竭者。
常用监测指标的选择与影响因素5 组织氧代谢
胃肠道黏膜PH值 胃黏膜内PCO2测定 舌下PCO2测定
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
早期的液体复苏
对严重感染与感染性休克的病人应尽早实施早期液 体复苏。 6小时治疗目标：CVP8~12mmHg， MAP≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/kg/h， SvO2或ScvO2≥70%
脓毒血症
东莞市中医院急诊科
欧健钊
脓毒血症
与脓毒血症相关的几个概念
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测
与支持指南
与脓毒血症相关的几个概念
全身炎症反应综合征（SIRS）
是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统 性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项： 1、体温大于38℃或小于36℃； 2、心率大于90次/分钟； 3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、 PaCO2小于32mmHg； 4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未 成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。


严重全身性感染和感染性休克治疗指南
J. 镇静、镇痛、肌松
危重病人的镇静镇痛非常必要，尤其是机械通气病 人； 先镇痛后镇静、疼痛评分、镇静目标、镇静评分、 每日唤醒 能够不使用肌松尽量不用，非用不可时注意监测肌 松深度以及尽量减少使用时间。

严重全身性感染和感染性休克治疗指南
K. 血糖控制
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南Baidu Nhomakorabea
常用监测指标的选择与影响因素4 血乳酸
感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率达80%， 因此，乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指 标之一。 高乳酸时间的概念 动态乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更 好的监测指标。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
常用监测指标的选择与影响因素3 SvO2和ScvO2
SvO2的变化趋势可反映组织的灌注状态，对严 重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的 临床意义。 当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时， SvO2降低 当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时， 可导致SvO2升高。

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南

对儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑 应用小剂量血管加压素。 对依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小 剂量糖皮质激素。

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克集束化治疗

是指根据治疗指南,在严重感染和感染性休克确诊 后立即开始并应在短时间内必须迅速完成的治疗 措施.
成人严重感染与感染性休克集束化治疗

早期血乳酸水平测定
抗生素应用前留取病原学标本 1小时内开始广谱抗生素治疗


成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克集束化治疗
如果有低血压或血乳酸水平＞4mmol/L,立即给予液 体复苏,如低血压不能纠正,加用血管活性药物． 液体复苏使CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿 量≥0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO2≥70%． 若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2或ScvO2仍未 达到70%，需输RBC使HCT达30%或使用多巴酚丁 胺。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
H. 血制品应用 FFP
没有出血倾向或有创操作时，不必要使用FFP纠
正单纯的实验室凝血指标异常。
PLT
小于5×109/L
5-30×109/L
50×109/L
不推荐使用抗凝治疗（抗凝血酶Ⅲ）
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
I.

机械通气
增加氧输送，减少氧耗。 ARDS保护性肺通气策略与肺复张。 小潮气量、低平台压、最佳PEEP、允许性高 碳酸血症、俯卧位通气 呼吸机相关性肺炎（体位）。 脱机

严重全身性感染和感染性休克治疗指南
B. 病原学诊断 应用抗生素前进行恰当的培养
怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量) 一个从外周经皮穿刺 一个从导管内
除非置管 < 48h 其他部位体液培养 尿、脑脊液、伤口、痰……
培养出相同的病原体 -致病菌 导管血先长菌 (如 >2 h) -感染源
D. 控制感染源
应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、 超声、外科、内镜等）。 明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。 血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路 后应迅速移除。

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F. 激素 推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克
已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持
始终维持血糖水平< 150 mg/dL (8.3 mmol/L) 胰岛素和葡萄糖持续输入 血糖监测频率 开始时 (每30 – 60 mins) 血糖稳定后4小时一次调整

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L. 血液净化
CVVH 和间断血透对急性肾衰的危重病人在肾脏替 代方面效果相若 间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受 CVVH在稳定内环境、维持血流动力学方面的优点 CVVH清除内毒素、炎症介质、细胞因子方面的作 用
早期的液体复苏

快速补液试验：30分钟内输入500~1000ml晶体液 或300~500ml的胶体液，观察血压、尿量、CVP。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
血管活性药物
充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注； 存在威胁生命的低血压时； 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的 首选升压药。 小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测
与支持指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
血流动力学特点

体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺 循环阻力通常略有增加．（高排低阻） 早期，血管扩张和通透性改变－－低容量状态；扩 容后表现为高动力状态． 氧输送正常或增高状态下的组织缺氧．
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
常用监测指标的选择与影响因素3 SvO2和ScvO2
SvO2能较早的发现病情变化。 ScvO2 和SvO2有一定的相关性，临床可操作性 强，它们所代表的趋势是相同的。（高5~15%） 范围60~80%，降低的常见原因包括心输出量 的减少、血红蛋白氧结合能力降低、贫血和组织氧 耗的增加。

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
早期的液体复苏

若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2或ScvO2仍未 达到70%，需输RBC使HCT达30%或使用多巴酚丁 胺。

复苏液体包括天然的或人工合成的晶体液或胶体液， 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
与脓毒血症相关的几个概念
脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。
严重感染（Severe
sepsis）伴有器官功能障碍、
组织灌注不良或低血压的Sepsis。
感染性休克（Septic
shock）为Severe sepsis
的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗， 但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。
O. 应激性溃疡预防
所有严重感染或感染性休克患者均应常规预防应激 性溃疡的发生； H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效； 质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂尚无直接的对比研究； 过度制酸造成的菌群移位逆行感染问题值得注意； 早期肠内营养的好处。

脓毒血症
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严重全身性感染和感染性休克治疗指南
血压的患者
静脉应用 氢化可的松
200–300 mg/d，分3－4次或持续静脉泵入 7 days
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
G.重组人类活化蛋白C 推荐用于有高度死亡危险的患者
APCHEII ≥ 25 Sepsis导致的 MOF septic shock Sepsis导致的 ARDS