慢性肾脏病-2015版PPT
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简化MDRD方程
GFR（ml/min/1.73m2）
男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203 女=男×0.742
Nephron 1976; 16: 31-4271
我国和K/DOQI的分期比较
28
• 六.诊断和鉴别诊断
（一）基础疾病诊断 diagnosis of basal disease
1,25(OH)2D3缺乏; EPO ; 甲状腺功能减退; 下丘脑-垂体对甲状腺、肾上腺、生长激素 和性腺功能调节紊乱;
10.感染 infection
CRF主要死亡原因之一
23
11.water、electriolyte and acid-base imbalance
24
• 代谢性酸中毒
• 代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）潴留，血 阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐下降；
低转化性骨病（low- bone turnover disease)， 骨软化和骨质减少。
混合性骨病
21
7.血液系统blood system 贫血 anemia 出血倾向 hemorrhagic tendency 白细胞异常
8.代谢系统 metabolic system 蛋白质 脂肪 糖
22
9.内分泌 endocrine system
39
纠正促使肾功能加重的可逆因素
• 5. 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 • 6. 控制高血压 • 7. 补足体液量：
呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。 • 8. 避免应用造影剂：
降低肾灌注， 损伤小管上皮细胞。 • 9. 纠正代谢紊乱：高尿酸血症。 • 10.避免妊娠
40
营养治疗
1.充足热量：
脂肪和碳水化合物为主
35
慢性肾衰竭的临床治疗策略
15.血液净化 blood purification
血液透析 HD 腹膜透析 PD 连续动静脉血滤 CRRT
16.肾脏移植 renal transplantation
36
❖积极治疗基础疾病
▪ 慢性肾小球肾炎 ▪ 糖尿病肾病 ▪ 高血压肾损害 ▪ 小管间质疾病 ▪ 多囊肾
1.消化系统
食欲减退，恶心，呕吐，口腔尿臭味，黏膜溃疡，消 化道出血；
2.呼吸系统
肺充血、水肿致尿毒症肺（胸片肺门两侧对称性蝴 蝶状阴影）；胸膜炎；肺转移性钙化
3.神经、肌肉
中枢和周围神经病变：脑病、下肢异常感；
4.皮肤表现
瘙痒，皮肤色素沉着，尿素霜，转移性钙化。
20
5.心血管系
动脉粥样硬化 atheroscleorsis 高血压 hypertension
16
慢性肾脏病的病理结局
肾小球硬化 肾小管的萎缩、毁损 间质纤维化 血管硬化
17
18
IgA肾病，硬化型（MASSON，X200）
慢性肾小球硬化的各种途径及其作用机制
全身高血压
各种原因的肾病 功能性肾单位减少
肾切除 老年 出生时体重低
慢性肾血管扩张
（入球小动脉）
糖尿病 高蛋白 饮食
内皮细胞损伤 释放血管活性 物质、生长因子和 细胞因子 活化凝血和血小板 诱生因子PDF
33
慢性肾衰竭的临床治疗策略
❖1.积极治疗基础疾病 ❖2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素 ❖3.营养疗法 ❖4.维持水、电解质平衡，纠正酸中
毒 ❖5.吸附剂的应用
6.肠道清除治疗
34
慢性肾衰竭的临床治疗策略
7.慢性贫血的治疗 8.控制高血压 ❖9.控制感染 ❖10.肾性骨病治疗 ❖11.脂质代谢紊乱的治疗 ❖12.减少蛋白尿 ❖13.其它：戒烟等 ❖14.中西医结合治疗
慢性肾脏病
Chronic kidney Disease
山东大学齐鲁医院肾脏科 胡昭
1
临床病例
• 患者男，65岁，高血压20年，一直服用降压 药；糖尿病史15年，始服降糖药，后改用胰岛 素治疗。1月来出现恶心、呕吐、纳差、乏力 ，下肢浮肿。查：贫血貌，心率91次/分，双 肺（-），腹部无异常，下肢可凹性水肿。
wenku.baidu.com肾小球肾炎 微血栓
Semin Nephrol 2004,24:141
肾小球内高压
系膜细胞损伤 ↑大分子物质堆积 释放生长因子 清除缺陷 收缩缺陷
GBM增厚 系膜细胞增殖 系膜扩张 系膜溶解
肾小球硬化
上皮细胞损伤 通透选择性降低 蛋白尿 小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应
小管间质纤维化
19
四.临床表现
（一）病因 etiology
各种原发和继发肾脏病，遗传性疾病 1.原发性肾小球肾炎（IgA） 2.糖尿病肾病 3.高血压肾病 4.小管间质疾病 5.遗传性疾病
6
（二）发病机制 pathogeny A.CKD进展的共同机制
1.肾小球血流动力学改变 2.蛋白尿加重肾脏损伤作用 3.RAAS作用 4.血压升高 5.脂质代谢紊乱 6.肾小管间质损伤 7.饮食中蛋白质负荷
• 实验室检查：Hb82g/L，尿蛋白++，体重 78KG, Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L ，Glu8.1mmol/L,肾脏B超 9.7x5.0x2.9cm ，9.1x4.7x2.4cm
• 临床诊断？病因？
2
慢性肾脏病
（Chronic Kidney Disease)
❖ 肾损伤的证据≥3个月，伴/不伴肾小球滤过滤 （GFR)降低，临床表现为：
其他：钒、砷、铝、锌。
15
2.营养不良
摄入不足及胃肠不适，致蛋白降解增加而合成减少， 营养不良；其与贫血、心血管并发症有关，易并发感 染
3.内分泌异常
内分泌激素分泌异常，导致贫血，肾性骨病，糖耐量 减低
4.矫枉失衡学说
CKD 体内代谢失衡，机体为适应和矫正体内发生的变 化，导致新的不平衡产生并造成损害
---肾脏病理学检查异常 ---肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常）
❖GFR<60 mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损 伤证据
3
慢性肾脏病（CKD）分期及发生率
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 3％ 2％
肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
5期 ＜15
ESRD
慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 小管间质疾病 遗传性疾病
29
• （二）恶化因素 worsen
•
1.原发病未控制，
•
2.血容量不足，
•
3.感染，
•
4.肾毒性药物，
•
5.尿路梗阻，
•
6.心衰，
•
7.应激状态，
•
8.血压波动，
•
9.其它
factor
30
鉴别诊断
• Acute renal failure:
总热量：
30~35Kcal/Kg.d
碳水化合物 40%
脂肪
20~40%
41
营养治疗
2.蛋白质摄入：GFR<60ml/min LPD+必需氨基酸（EAA） 0.12~0.2 g/kg.d LPD+α酮酸（开同） 0.12~0.2 g/kg.d
静脉
3.维生素、微量元素： 叶酸、维生素C、维生素B6 1.25（OH）2D3 铁剂。
37
祛除使肾功能加重的可逆因素
▪ 使肾功能加重的可逆因素 ▪ 纠正可逆因素措施
38
纠正促使肾功能加重的可逆因素
• 1.控制感染：呼吸系 、泌尿系、皮肤、消化系 统等
• 2.纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭 • 3.解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等 • 4.避免肾损伤药物：
抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、 磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药、利尿剂、 甲基多巴、环孢素-A、ACEI、中草药等
42
饮食中的蛋白质至少有50％应是高生物价蛋白。
43
慢性肾脏病营养治疗方案
《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》
44
*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白
❖维持水、电解质平衡 ，纠正酸中毒
▪ 1.水摄入：
高血压、水肿、心脏情况、 少尿情况。
肾脏富含RAS AII升高：调节多种细胞、生长因子表达
促进氧化应激反应 刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放 ——促进细胞增殖、细胞外基质聚集和组织纤维 化
10
CKD进展的共同机制
4.血压增高：高血压增加肾小球内毛细血管压，引起血
管病变，肾缺血，肾脏进一步纤维化。
5.脂代谢紊乱
⑴脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞中，系膜细胞增殖和 基质增多，导致肾小球硬化； ⑵单核巨噬细胞吞噬脂质，在系膜区成为泡沫细胞，释放一系列细 胞因子和炎性介质，导致肾小球硬化；
11
CKD进展的共同机制
6.肾小管间质损伤
⒜肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，使肾小球逐渐萎缩； ⒝血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化； ⒞炎性细胞、肾小管上皮细胞分泌细胞因子、生长因子增加，加重 肾小球硬化； ⒟肾小管上皮细胞转分化，分泌细胞外基质，加重肾脏纤维化。 (e)肾脏正常渗透梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降，肾 小管内水,钠增加， GFR 代偿性降低，肾功能恶化。
1.尿渗透压 2. 尿量 3. 24h尿蛋白量 4. 尿沉渣
• 3 肾功能检查 renal function exam BUN Scr Ccr、GFR 分期
• 4 血生化检查blood biochemistry exam Alb Ca P K Na Cl
26
Cockcroft-Gault方程
GF (R 1 4A 0g B e)W (f0.85) Sc 7 r 2
7
CKD进展的共同机制
1.肾小球血流动力学改变
各种原因-肾单位减少-残存肾单位代偿→单个肾单位 SNGFR 增高→肾小球高灌注、高滤过、高压-损伤、活化 内皮细胞、系膜细胞-产生、释放血管活性介质、细胞因 子和生长因子-导致肾硬化；
8
CKD进展的共同机制
2.蛋白尿加重肾脏损伤作用
蛋白尿：营养物质丢失，还可以引起 1.肾小管上皮细胞溶酶体破裂； 2.肾小管细胞合成和释放上皮源性脂质，引起炎性细胞浸润，释放
• 肾小管分泌氢离子的功能受损，氢、钠离子交 换功能不全，碳酸氢钠重吸收减少；
• 肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子 结合成铵减少，尿液酸化障碍。
25
五.实验室检查laboratory examination
• 1 血常规 blood routine Hb RBC WBC Plt
• 2 尿液检查 uronoscopy
细胞因子； 3.与远端小管产生的 Tamm-Horsfall相互反应阻塞肾小管； 4.尿中补体成分增加，肾小管产氨增多，活化补体； 5. 尿中转铁蛋白释放铁离子，产生游离OH； 6.刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子。 最后导致小管间质损害及纤维化
9
CKD进展的共同机制
3.RAAS系统作用
病史（Case of history） 临床表现（clinical manifestation） 实验室检查（laboratory examination）
指甲肌酐 9.8g/100gN 肾穿刺（renal biopsy）
31
七.慢性肾衰竭临床治疗策略
32
慢性肾衰竭的治疗策略 早期多采用综合性药物治疗； 晚期多采用净化、移植治疗。
4期 15～29
3期 30～59
2期 60～89
1期 ≥90
4
慢性肾衰竭
一.定义 Difinition
CKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆 地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解 质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综 合征。
5
二.病因和发病机制 etiology and pathogeny
①钠、水潴留，容量依赖性；
②肾素-血管紧张素，肾素依赖性 心力衰竭heart failure 心包炎pericarditis
6.骨骼系统（肾性骨病） skeleton system
高转化性骨病（high-bone turnover disease)， 也称甲旁亢骨病，表现纤维性骨炎，也可伴骨质疏松 和骨硬化。
14
尿毒症症状的发生机制
1.尿毒症毒素
蛋白质 代谢产物
尿素－占全部氮代谢产物８０％，≥５０ｍｍｏｌ／Ｌ（乏 力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向）
胍类－甲基胍（毒性最强：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和 意识障碍）
酚类
细菌代 胺类－精脒、腐胺、精胺
尿毒症 谢产物 吲哚－羟基吲哚（肾功能进行性恶化）
毒素
中分子物质：分子量５００～５０００ a代谢产物积聚；b结构正常、浓度增高的激素；c细胞代谢紊乱 产生的多肽；d细胞或细菌裂解产物。
12
CKD进展的共同机制
7.饮食中蛋白质负荷
a.加重肾小球高灌注、高滤过，促进小球硬化 b.蛋白尿增多，加重尿蛋白的损伤作用
13
尿毒症症状的发生机制
B.尿毒症症状的发生机制
1.尿毒症毒素(uremic toxin ) 2.营养不良（malnutrition) 3.内分泌异常(crCyKpD进to展r的r共h同e机a制) 4.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis）
GFR（ml/min/1.73m2）
男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203 女=男×0.742
Nephron 1976; 16: 31-4271
我国和K/DOQI的分期比较
28
• 六.诊断和鉴别诊断
（一）基础疾病诊断 diagnosis of basal disease
1,25(OH)2D3缺乏; EPO ; 甲状腺功能减退; 下丘脑-垂体对甲状腺、肾上腺、生长激素 和性腺功能调节紊乱;
10.感染 infection
CRF主要死亡原因之一
23
11.water、electriolyte and acid-base imbalance
24
• 代谢性酸中毒
• 代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）潴留，血 阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐下降；
低转化性骨病（low- bone turnover disease)， 骨软化和骨质减少。
混合性骨病
21
7.血液系统blood system 贫血 anemia 出血倾向 hemorrhagic tendency 白细胞异常
8.代谢系统 metabolic system 蛋白质 脂肪 糖
22
9.内分泌 endocrine system
39
纠正促使肾功能加重的可逆因素
• 5. 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 • 6. 控制高血压 • 7. 补足体液量：
呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。 • 8. 避免应用造影剂：
降低肾灌注， 损伤小管上皮细胞。 • 9. 纠正代谢紊乱：高尿酸血症。 • 10.避免妊娠
40
营养治疗
1.充足热量：
脂肪和碳水化合物为主
35
慢性肾衰竭的临床治疗策略
15.血液净化 blood purification
血液透析 HD 腹膜透析 PD 连续动静脉血滤 CRRT
16.肾脏移植 renal transplantation
36
❖积极治疗基础疾病
▪ 慢性肾小球肾炎 ▪ 糖尿病肾病 ▪ 高血压肾损害 ▪ 小管间质疾病 ▪ 多囊肾
1.消化系统
食欲减退，恶心，呕吐，口腔尿臭味，黏膜溃疡，消 化道出血；
2.呼吸系统
肺充血、水肿致尿毒症肺（胸片肺门两侧对称性蝴 蝶状阴影）；胸膜炎；肺转移性钙化
3.神经、肌肉
中枢和周围神经病变：脑病、下肢异常感；
4.皮肤表现
瘙痒，皮肤色素沉着，尿素霜，转移性钙化。
20
5.心血管系
动脉粥样硬化 atheroscleorsis 高血压 hypertension
16
慢性肾脏病的病理结局
肾小球硬化 肾小管的萎缩、毁损 间质纤维化 血管硬化
17
18
IgA肾病，硬化型（MASSON，X200）
慢性肾小球硬化的各种途径及其作用机制
全身高血压
各种原因的肾病 功能性肾单位减少
肾切除 老年 出生时体重低
慢性肾血管扩张
（入球小动脉）
糖尿病 高蛋白 饮食
内皮细胞损伤 释放血管活性 物质、生长因子和 细胞因子 活化凝血和血小板 诱生因子PDF
33
慢性肾衰竭的临床治疗策略
❖1.积极治疗基础疾病 ❖2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素 ❖3.营养疗法 ❖4.维持水、电解质平衡，纠正酸中
毒 ❖5.吸附剂的应用
6.肠道清除治疗
34
慢性肾衰竭的临床治疗策略
7.慢性贫血的治疗 8.控制高血压 ❖9.控制感染 ❖10.肾性骨病治疗 ❖11.脂质代谢紊乱的治疗 ❖12.减少蛋白尿 ❖13.其它：戒烟等 ❖14.中西医结合治疗
慢性肾脏病
Chronic kidney Disease
山东大学齐鲁医院肾脏科 胡昭
1
临床病例
• 患者男，65岁，高血压20年，一直服用降压 药；糖尿病史15年，始服降糖药，后改用胰岛 素治疗。1月来出现恶心、呕吐、纳差、乏力 ，下肢浮肿。查：贫血貌，心率91次/分，双 肺（-），腹部无异常，下肢可凹性水肿。
wenku.baidu.com肾小球肾炎 微血栓
Semin Nephrol 2004,24:141
肾小球内高压
系膜细胞损伤 ↑大分子物质堆积 释放生长因子 清除缺陷 收缩缺陷
GBM增厚 系膜细胞增殖 系膜扩张 系膜溶解
肾小球硬化
上皮细胞损伤 通透选择性降低 蛋白尿 小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应
小管间质纤维化
19
四.临床表现
（一）病因 etiology
各种原发和继发肾脏病，遗传性疾病 1.原发性肾小球肾炎（IgA） 2.糖尿病肾病 3.高血压肾病 4.小管间质疾病 5.遗传性疾病
6
（二）发病机制 pathogeny A.CKD进展的共同机制
1.肾小球血流动力学改变 2.蛋白尿加重肾脏损伤作用 3.RAAS作用 4.血压升高 5.脂质代谢紊乱 6.肾小管间质损伤 7.饮食中蛋白质负荷
• 实验室检查：Hb82g/L，尿蛋白++，体重 78KG, Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L ，Glu8.1mmol/L,肾脏B超 9.7x5.0x2.9cm ，9.1x4.7x2.4cm
• 临床诊断？病因？
2
慢性肾脏病
（Chronic Kidney Disease)
❖ 肾损伤的证据≥3个月，伴/不伴肾小球滤过滤 （GFR)降低，临床表现为：
其他：钒、砷、铝、锌。
15
2.营养不良
摄入不足及胃肠不适，致蛋白降解增加而合成减少， 营养不良；其与贫血、心血管并发症有关，易并发感 染
3.内分泌异常
内分泌激素分泌异常，导致贫血，肾性骨病，糖耐量 减低
4.矫枉失衡学说
CKD 体内代谢失衡，机体为适应和矫正体内发生的变 化，导致新的不平衡产生并造成损害
---肾脏病理学检查异常 ---肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常）
❖GFR<60 mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损 伤证据
3
慢性肾脏病（CKD）分期及发生率
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 3％ 2％
肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
5期 ＜15
ESRD
慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 小管间质疾病 遗传性疾病
29
• （二）恶化因素 worsen
•
1.原发病未控制，
•
2.血容量不足，
•
3.感染，
•
4.肾毒性药物，
•
5.尿路梗阻，
•
6.心衰，
•
7.应激状态，
•
8.血压波动，
•
9.其它
factor
30
鉴别诊断
• Acute renal failure:
总热量：
30~35Kcal/Kg.d
碳水化合物 40%
脂肪
20~40%
41
营养治疗
2.蛋白质摄入：GFR<60ml/min LPD+必需氨基酸（EAA） 0.12~0.2 g/kg.d LPD+α酮酸（开同） 0.12~0.2 g/kg.d
静脉
3.维生素、微量元素： 叶酸、维生素C、维生素B6 1.25（OH）2D3 铁剂。
37
祛除使肾功能加重的可逆因素
▪ 使肾功能加重的可逆因素 ▪ 纠正可逆因素措施
38
纠正促使肾功能加重的可逆因素
• 1.控制感染：呼吸系 、泌尿系、皮肤、消化系 统等
• 2.纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭 • 3.解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等 • 4.避免肾损伤药物：
抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、 磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药、利尿剂、 甲基多巴、环孢素-A、ACEI、中草药等
42
饮食中的蛋白质至少有50％应是高生物价蛋白。
43
慢性肾脏病营养治疗方案
《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》
44
*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白
❖维持水、电解质平衡 ，纠正酸中毒
▪ 1.水摄入：
高血压、水肿、心脏情况、 少尿情况。
肾脏富含RAS AII升高：调节多种细胞、生长因子表达
促进氧化应激反应 刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放 ——促进细胞增殖、细胞外基质聚集和组织纤维 化
10
CKD进展的共同机制
4.血压增高：高血压增加肾小球内毛细血管压，引起血
管病变，肾缺血，肾脏进一步纤维化。
5.脂代谢紊乱
⑴脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞中，系膜细胞增殖和 基质增多，导致肾小球硬化； ⑵单核巨噬细胞吞噬脂质，在系膜区成为泡沫细胞，释放一系列细 胞因子和炎性介质，导致肾小球硬化；
11
CKD进展的共同机制
6.肾小管间质损伤
⒜肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，使肾小球逐渐萎缩； ⒝血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化； ⒞炎性细胞、肾小管上皮细胞分泌细胞因子、生长因子增加，加重 肾小球硬化； ⒟肾小管上皮细胞转分化，分泌细胞外基质，加重肾脏纤维化。 (e)肾脏正常渗透梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降，肾 小管内水,钠增加， GFR 代偿性降低，肾功能恶化。
1.尿渗透压 2. 尿量 3. 24h尿蛋白量 4. 尿沉渣
• 3 肾功能检查 renal function exam BUN Scr Ccr、GFR 分期
• 4 血生化检查blood biochemistry exam Alb Ca P K Na Cl
26
Cockcroft-Gault方程
GF (R 1 4A 0g B e)W (f0.85) Sc 7 r 2
7
CKD进展的共同机制
1.肾小球血流动力学改变
各种原因-肾单位减少-残存肾单位代偿→单个肾单位 SNGFR 增高→肾小球高灌注、高滤过、高压-损伤、活化 内皮细胞、系膜细胞-产生、释放血管活性介质、细胞因 子和生长因子-导致肾硬化；
8
CKD进展的共同机制
2.蛋白尿加重肾脏损伤作用
蛋白尿：营养物质丢失，还可以引起 1.肾小管上皮细胞溶酶体破裂； 2.肾小管细胞合成和释放上皮源性脂质，引起炎性细胞浸润，释放
• 肾小管分泌氢离子的功能受损，氢、钠离子交 换功能不全，碳酸氢钠重吸收减少；
• 肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子 结合成铵减少，尿液酸化障碍。
25
五.实验室检查laboratory examination
• 1 血常规 blood routine Hb RBC WBC Plt
• 2 尿液检查 uronoscopy
细胞因子； 3.与远端小管产生的 Tamm-Horsfall相互反应阻塞肾小管； 4.尿中补体成分增加，肾小管产氨增多，活化补体； 5. 尿中转铁蛋白释放铁离子，产生游离OH； 6.刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子。 最后导致小管间质损害及纤维化
9
CKD进展的共同机制
3.RAAS系统作用
病史（Case of history） 临床表现（clinical manifestation） 实验室检查（laboratory examination）
指甲肌酐 9.8g/100gN 肾穿刺（renal biopsy）
31
七.慢性肾衰竭临床治疗策略
32
慢性肾衰竭的治疗策略 早期多采用综合性药物治疗； 晚期多采用净化、移植治疗。
4期 15～29
3期 30～59
2期 60～89
1期 ≥90
4
慢性肾衰竭
一.定义 Difinition
CKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆 地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解 质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综 合征。
5
二.病因和发病机制 etiology and pathogeny
①钠、水潴留，容量依赖性；
②肾素-血管紧张素，肾素依赖性 心力衰竭heart failure 心包炎pericarditis
6.骨骼系统（肾性骨病） skeleton system
高转化性骨病（high-bone turnover disease)， 也称甲旁亢骨病，表现纤维性骨炎，也可伴骨质疏松 和骨硬化。
14
尿毒症症状的发生机制
1.尿毒症毒素
蛋白质 代谢产物
尿素－占全部氮代谢产物８０％，≥５０ｍｍｏｌ／Ｌ（乏 力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向）
胍类－甲基胍（毒性最强：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和 意识障碍）
酚类
细菌代 胺类－精脒、腐胺、精胺
尿毒症 谢产物 吲哚－羟基吲哚（肾功能进行性恶化）
毒素
中分子物质：分子量５００～５０００ a代谢产物积聚；b结构正常、浓度增高的激素；c细胞代谢紊乱 产生的多肽；d细胞或细菌裂解产物。
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CKD进展的共同机制
7.饮食中蛋白质负荷
a.加重肾小球高灌注、高滤过，促进小球硬化 b.蛋白尿增多，加重尿蛋白的损伤作用
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尿毒症症状的发生机制
B.尿毒症症状的发生机制
1.尿毒症毒素(uremic toxin ) 2.营养不良（malnutrition) 3.内分泌异常(crCyKpD进to展r的r共h同e机a制) 4.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis）