采集标本错误不良事件分析

式
黏贴检验条码时
思想不集中
黏贴检验条码时未
严格执行查对制度
行为因素
其他因素
采 血 管 标 识 错 误
1 起
工作时环境太吵、工作 内容杂乱。
起
采血管标识错误 PDCA 循环分析
采集标本错误
目
$
标
P:计划
采 1.护士静脉采血操
集 作合格率 100%。
标 2、严格执行查对制
本 度和标本采集、静
错 脉采血操作流程。
制度执行情况。
生。
S：标准化
1. 流 程 标 准
化。 2. 检 查 经 常 化。 3. 损 害 最 低
化。
科室： 日期： 年 月 日
误$
发 3.严格执行核对流
生 程。必须做到双人
率 核查。
为 4.提高护士对标本
0 采集的重视度，加
强工作责任心。
D:实施
1.护士长带领病区护士学习并考核查 对制度、标本采集，静脉采血技术操 作。 2.严格按照查对制度和标本采集流程 来正确采集标本。 3.严格执行标本采集操作规程和双人 核查正确采集标本。 4.组织全科护士学习标本采集相关知 识。
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析
采血管标识错误鱼骨图原因分析
认知因素
护士对检验项目 和采血管不够熟 悉
护士思想不重视、工作 责任心不强。
管理因素
采血、标本采集方 面知识培训不够。
护理风险教 育不够到位
采血时只核对床号、姓名未核 对检验项目和采血管
护士长监督不到位
{
￥双人核对走形违反操作源自程C:检查A:处理
1.护士长或质控小组检查查 护 士 长 定
对制度、标本采集操作流程、。 期 组 织 全
！
科护理人
2.护士长检查病人标本采集 员 分 析 讨
情况。
论会，不断
3.护士长检查标本采集流程 改 进 工 作
是否规范。
方法，防止
4、护士长不定期抽查标本采 采 集 标 本
集、静脉采血操作流程、查对 错 误 的 发